PERHATIAN : PERMOHONAN BESERTA DOKUMEN SOKONGAN YANG Borang : B52

LENGKAP SAHAJA YANG AKAN DITERIMA DAN DIDAFTARKAN UNTUK No. Keluaran :1
DIPROSES OLEH BAHAGIAN INI. No. Pindaan : 1/2016

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN
Aras 5, Blok Menara, Menara Usahawan,
No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62652 Putrajaya
Tel : 03-8880 5202
Faks : 03-8880 5300/5204
www.kkr.gov.my
BORANG PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA
Jenis Permohonan (Tandakan X) :
a) Permohonan Baru c) TB Luput Melebihi 3 Tahun
b) Pembaharuan
Tarikh Luput Perakuan Pendaftaran Kontraktor (PPK) :
Tarikh Luput Sijil Perolehan Kerja Kerajaan (SPKK) :
Tarikh Luput Sijil Taraf Bumiputera (STB) :
No. Pendaftaran PPK / SPKK :

A. PERIHAL PERMOHONAN

a) Nama Syarikat :

b) Alamat Berdaftar :

c) Alamat Surat Menyurat / Operasi :

d) No. Siri Sijil Taraf Bumiputera : e) Gred Pendaftaran :

f) No. Telefon : (P) - (HP) -

g) No Faks : - -
h) Emel :

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 1/8
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan : 1/2016

B. MAKLUMAT SAHAM / EKUITI SYARIKAT

1. Modal (Bagi Syarikat Sdn. Bhd. / Berhad / Koperasi / Pertubuhan)

a) Jumlah modal yang dibenarkan (RM) :

b) Jumlah modal berbayar (RM) :

2. Senarai Pemilikan Saham

(Bagi Syarikat pemilikan perkongsian / Sdn. Bhd. / Berhad / Koperasi / Pertubuhan)
Peratus
No. Kad Jumlah
Bil. Nama Pemegang Saham Keturunan Pemilikan
Pengenalan Saham
Saham (%)

JUMLAH KESELURUHAN :

C. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

1. Senarai Ahli Lembaga Pengarah

Bil. Nama Ahli Lembaga Pengarah No Kad Pengenalan Keturunan Jawatan

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 2/8
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan : 1/2016

D. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

BIL. BIL. BUKAN CATATAN

KRITERIA PENGIKITIRAFAN
BIL BUMIPUTERA BUMIPUTERA BIL. ASING PEGAWAI
TARAF BUMIPUTERA
(BP) (BBP) BPKU

1. Pemilik Ekuiti

2. Pemegang Saham Terbesar

3. Ahli Lembaga Pengarah

4. Personel Teknikal

5. Penandatangan Cek

(Akaun 1)

(Akaun 2)

(Akaun 3)

6. Kakitangan dicarum KWSP

Baucar gaji kakitangan berumur

7.
> 55 tahun (jika ada)

8. Jawatan (key post)

8.1 Ketua Pegawai Eksekutif

8.2 Pengarah Urusan

8.3 Pengurus

8.4 Akauntan / Pengurus

Kewangan

8.5 Pengarah Projek

8.6 Penyelia Projek

8.7 Lain-lain

8.8 Penolong Pengurus / Rakan

Kongsi

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 3/8
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan : 1/2016

LAMPIRAN 1

AKUAN BERKANUN
SURAT PENGAKUAN

Dengan ini saya bersetuju UNTUK DIKENAKAN TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS

SYARIKAT sekiranya berlaku pemalsuan maklumat-maklumat tersebut seperti yang
diisi di dalam borang B52 serta yang dilampirkan bagi tujuan permohonan pembaharuan
Taraf Bumiputera.

Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah Kanun
Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara atau
denda atau kedua-duanya sekali.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar
serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13].

Saya yang benar,

(Tandatangan Penuh)
Nama Pemohon :
No. Kad Pengenalan :
Jawatan :
Cop Syarikat :
Tarikh :

Di hadapan saya,

Pesuruhanjaya Sumpah (Nama dan Cop)

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 4/8
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan : 1/2016

LAMPIRAN 2
SURAT KEBENARAN
Setiausaha Bahagian
Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU)
Kementerian Kerja Raya Malaysia

Tuan,

KEBENARAN MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN SYARIKAT

Nama Syarikat :
No. Akaun Semasa :
Nama dan :
Alamat Bank :

Sukacita dimaklumkan di sini bahawa, saya memberi kebenaran kepada tuan untuk
mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa ia
diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut:

(i) Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat.

(ii) Mendapatkan Penyata Akaun Bank.
(iii) Kemudahan yang diberi oleh bank.
(iv) Lain-lain maklumat yang diperlukan dari semasa ke semasa.
(v) Ulasan Bank.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

(Tandatangan Penuh)
Nama Pemohon :
No. Kad Pengenalan :
Jawatan :
Cop Syarikat :
Tarikh :

SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKAT

MEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 5/8
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan : 1/2016

LAMPIRAN 3

SURAT PENGESAHAN BANK

(Wajib Diisi)

Setiausaha Bahagian
Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU)
Kementerian Kerja Raya Malaysia

Tuan,

NAMA BANK :
NO. AKAUN SEMASA :
NAMA SYARIKAT :

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA

UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT BAGI AKAUN YANG
DINAMAKAN DI ATAS.

BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN

SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK: _________________________________

______________________________________________________________________

Disahkan oleh pihak bank:

NAMA : (TARIKH)
JAWATAN :
COP :
CATATAN:
Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan.
Jika lebih dari satu akaun bank, sila buat salinan.

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 6/8
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan : 1/2016

AKUAN BERKANUN
BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN

NAMA SYARIKAT :
NO. PENDAFTARAN CIDB :

Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP LANTIKAN BARU bagi ahli pengurusan utama dan pegawai
teknikal/kompeten yang dicarum KWSP. Sila lampirkan salinan kad pengenalan dan sijil
kelahiran bagi setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun.
(Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi).

* Baca dengan teliti dan potong mana-mana yang berkenaan.

Pilih dan potong sama ada *a), *b), *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.

1. Saya,No. K/P Baru / Lama

.. MENGAKU SECARA BERSUMPAH dengan sebenarnya pada masa
ini,
*a) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan / Agensi Kerajaan / Badan Berkanun /
Syarikat swasta lain dan bukan penuntut, kecuali syarikat kontraktor seperti berikut :
Nama Syarikat & Alamat :

Jawatan : .
*b) Saya bekerja dengan *Jabatan Kerajaan / Agensi Kerajaan / Badan Berkanun iaitu :
Nama Jabatan / Majikan / Syarikat : ..
..
Jawatan : .. Mulai / Sejak : .

*c) Saya bekerja dengan Syarikat Swasta lain iaitu :

Nama Jabatan / Majikan / Syarikat : ..
..
Jawatan : .. Mulai / Sejak : .

*d) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu :

Nama IPT / Pusat Pengajian : ...
Peringkat / Jurusan : ..

2. Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta
Berkanun 1960.

(Tandatangan)

Ditandatangani dan diakui dengan Di hadapan saya.

sesungguhnya oleh yang bernama
Di atas
...........
Bertarikh Pesuruhanjaya Sumpah (Nama dan Cop)

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 7/8
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan : 1/2016

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN

SLIP AKUAN TERIMA

Nama Syarikat :
Alamat Syarikat :
No. Daftar Syarikat / Perniagaan :
No. ID SPKK :

Tuan,

Borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah

diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha Bahagian

Bahagian Pembangunan Kontraktor dan Usahawan
Kementerian Kerja Raya

Tarikh :

URUSAN SERI PADUKA BAGINDA

Kepada :

(Sila isikan nama syarikat, alamat dan poskod di dalam ruang di atas)

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 8/8