IND/SP-QP07-L03 (PINDAAN 2)

1
SENARAI SEMAK PERMOHONAN SAHAM KHAS BUMIPUTERA (SYARIKAT)

1. Surat permohonan / cover letter dengan menyatakan nama syarikat yang
menawarkan saham dan bilangan unit saham yang dipohon.

2. Borang IND/SP-QP07-L03 (diisi dengan lengkap).

3. Penyata Caruman KWSP (majikan & pekerja) disahkan oleh
Setiausaha Syarikat yang bertauliah.

4. Cetakan terkini (terdapat 6 mukasurat) maklumat syarikat daripada SSM.
(maklumat asas/modal/pemegang saham/pengarah/gadaian/kewangan)

5. Laporan Kewangan Tahunan / Audited Account yang TERKINI
disahkan oleh Juru Audit Bertauliah.

6. Keputusan Resolusi Ahli Lembaga Pengarah bagi melanggan saham.
7. Borang 9, 24 & 49 disahkan oleh Setiausaha Syarikat Bertauliah.
(mestilah bercop asal di setiap muka dan tarikh pengesahan tidak lebih dari 6 bulan)

8. Sekiranya pemegang saham dipindah milik, sila kemukakan Borang 32A
dan disahkan oleh Setiausaha Syarikat Bertauliah.
9. Kemampuan Kewangan:
Salinan penyata bank 3 bulan terkini (transaksi berserta baki) dan
disahkan oleh pegawai bank (nama & nombor staf) berserta cop bank.
Surat sokongan pembiayaan kewangan (jika ada).

10. Salinan akaun Central Depository System (CDS).

11. Senarai semak ini perlu dikepilkan bersama-sama Borang Permohonan.
12. Sila layari website MITI (http://saham.miti.gov.my) untuk mengetahui
keputusan permohonan. Keputusan adalah MUKTAMAD dan sebarang
rayuan tidak akan diterima.

Untuk sebarang pertanyaan, sila hubungi MITI di talian 03-8880
5005/5025/5185/5063/5077.

PENAFIAN: Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri (MITI) tidak pernah
melantik mana-mana agensi, pihak ketiga atau orang tengah sebagai agen dan tidak
mengenakan sebarang yuran/bayaran/caj/komisen untuk menguruskan permohonan
saham khas Bumiputera bagi pihak Kementerian.
IND/SP-QP07-L03 (PINDAAN 2)
2

KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI
BORANG PERMOHONAN SAHAM KHAS BUMIPUTERA BAGI SYARIKAT

KETERANGAN AM

A. Borang ini hendaklah dihantar kepada Pengarah, Seksyen Pembangunan Perniagaan
Bumiputera, Bahagian Pembangunan Keusahawanan, Kementerian Perdagangan
Antarabangsa dan Industri, Aras 7, Blok Menara, Menara Usahawan, No. 18, Persiaran
Perdana, Presint 2, 62652 Putrajaya. Semua dokumen seperti mana dinyatakan dalam Senarai
Semak hendaklah disertakan bersama dengan borang permohonan ini.

B. Kementerian ini tidak akan membiayai apa-apa perbelanjaan yang timbul berhubung dengan
permohonan ini.

C. Tulis TIADA pada ruangan yang tidak ada maklumat mengenainya.

D. Tulis dengan HURUF BESAR atau DITAIP.

E. Kriteria Permohonan:

i. Syarikat ditubuhkan di bawah Akta Syarikat, 1965;
ii. Modal berbayar tidak kurang dari RM100,000; dan
iii. Syarikat Bumiputera yang memenuhi syarat-syarat berikut:
Pemegang saham adalah 100% Bumiputera;
Ahli Lembaga Pengarah adalah sekurang-kurangnya 51% Bumiputera;
Tenaga pengurusan dan profesional adalah sekurang-kurangnya 51% Bumiputera;
Kakitangan sokongan adalah sekurang-kurangnya 51% Bumiputera.
Minimum jumlah pekerja adalah seramai dua (2) orang tidak termasuk Pemegang
Saham/Ahli Lembaga Pengarah.



1. NAMA SYARIKAT:


2. ALAMAT:




3. NO. TELEFON:


4. NO. FAKS:


IND/SP-QP07-L03 (PINDAAN 2)
3

5. NO. PENDAFTARAN (ROC):

6. TARIKH PENDAFTARAN:


7. NO. RC:
(Jika telah berdaftar dengan MITI sebagai pelabur)
8. E-MEL:

9. AKAUN CDS (15 digit):


10. MODAL BERBAYAR:

11. PEMEGANG SAHAM*:
BIL. NAMA JUMLAH DIPEGANG

PERATUS
PEGANGAN
%
1.



2.



3.



4.



JUMLAH


*Sila sertakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi.




12. SILA SERTAKAN MAKLUMAT SEMUA PEMEGANG SAHAM SEPERTI DI LAMPIRAN I.


13. JENIS / BIDANG PERNIAGAAN :

14. AHLI LEMBAGA PENGARAH:
BIL. NAMA
JAWATAN DALAM
SYARIKAT
KETURUNAN
/KEWARGANEGARAAN
1.



2.



3.



4.




*Sila sertakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi.

IND/SP-QP07-L03 (PINDAAN 2)
4
15. SILA SERTAKAN MAKLUMAT SEMUA AHLI LEMBAGA PENGARAH SEPERTI DI LAMPIRAN I.
16. CARA PEMBIAYAAN : *SENDIRI / PINJAMAN
(*Sila potong pada yang tidak berkenaan)
(Sila rujuk Lampiran II untuk mengetahui maklumat yang diperlukan)

17. PENGAKUAN

Saya mengaku dan faham bahawa:

i. Segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini dan lampirannya adalah betul dan benar.

ii. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat yang palsu atau menyembunyikan maklumat,
permohonan syarikat ini akan terbatal dan akan ditolak dengan serta-merta.

iii. Keputusan peruntukan saham khas Bumiputera adalah MUKTAMAD dan tiada sebarang rayuan
akan diterima.

iv. Jika tiada sebarang jawapan diterima daripada pihak Kementerian dalam tempoh sebulan
daripada tarikh tutup permohonan, maka permohonan syarikat ini adalah dianggap TIDAK
BERJAYA.




Tarikh : _____________________




__________________________
Tandatangan Pengurus Syarikat


Cop Syarikat :








(Sila rujuk Senarai Semak di muka hadapan Borang ini untuk memastikan maklumat/dokumen adalah lengkap diisi)

PENAFIAN: Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri (MITI) tidak pernah melantik mana-mana
agensi, pihak ketiga atau orang tengah sebagai agen dan tidak mengenakan sebarang
yuran/bayaran/caj/komisen untuk menguruskan permohonan saham khas Bumiputera bagi pihak Kementerian.


IND/SP-QP07-L03 (PINDAAN 2)
5


LAMPIRAN I

MAKLUMAT LATAR BELAKANG
PEMEGANG SAHAM / AHLI LEMBAGA PENGARAH

1. NAMA:
(gelaran: Tan Sri/Datuk/Dato/Datin/Encik/Puan/Cik)
2. ALAMAT:

3. NO. TELEFON RUMAH: 4. NO. TEL BIMBIT:
5. NO. FAKS: 6. E-MEL:
7. TARIKH LAHIR: 8. TEMPAT LAHIR:
9. NO. KAD PENGENALAN: BARU:
LAMA:
10. PEKERJAAN TERKINI:
11. NAMA ISTERI / SUAMI:
12. NO. KAD PENGENALAN ISTERI/SUAMI:
13. PEKERJAAN ISTERI / SUAMI:
14. KELAYAKAN AKADEMIK:

KOLEJ / UNIVERSITI SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH TAHUN










15. PENGALAMAN KERJA:
JAWATAN MAJIKAN / PERNIAGAAN TAHUN













IND/SP-QP07-L03 (PINDAAN 2)
6
16. KEPENTINGAN PERNIAGAAN:
NAMA SYARIKAT
JAWATAN DAN
TARIKH LANTIKAN
BIDANG
AKTIVITI
PEGANGAN SAHAM
UNIT PERATUS
%
















17. PENGAKUAN:

Saya mengaku dan faham bahawa:

i. Segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini dan lampirannya adalah betul dan benar.

ii. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat yang palsu atau menyembunyikan maklumat,
permohonan syarikat ini akan terbatal dan akan ditolak dengan serta-merta.

iii. Keputusan peruntukan saham khas Bumiputera adalah MUKTAMAD dan tiada sebarang rayuan
akan diterima.

iv. Jika tiada sebarang jawapan diterima daripada pihak Kementerian dalam tempoh sebulan
daripada tarikh tutup permohonan, maka permohonan syarikat ini adalah dianggap TIDAK
BERJAYA.




Tarikh : _____________________




__________________________
Tandatangan


Nama :








IND/SP-QP07-L03 (PINDAAN 2)
7
LAMPIRAN II

MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN

i. Bukti kemampuan kewangan untuk melanggan jumlah saham yang
dipohon:

Salinan Penyata Untung Rugi syarikat terbaru yang telah diaudit dan
disahkan.

Surat sokongan terbaru dari institusi kewangan yang mengandungi
maklumat-maklumat berikut:

no. ROC syarikat yang memohon;

nama dan bilangan saham yang dipohon;

sama ada pemohon mempunyai akaun atau kemudahan-
kemudahan kewangan lain dengan pihak institusi kewangan
contoh seperti kemudahan kredit;

pandangan pihak institusi kewangan sama ada pemohon
berkemampuan untuk melanggan jumlah saham yang
dipohon;

komitmen pihak institusi kewangan untuk memberi
pembiayaan jika pemohon berjaya diperuntukkan saham
yang dipohon; dan

ditandatangani sekurang-kurangnya oleh pengurus
cawangan atau pengurus kanan portfolio yang relevan di
pihak institusi kewangan berkenaan dengan dinyatakan nama
dan jawatan.

ii. Jika pembiayaan sendiri, sila kemukakan bukti kemampuan kewangan
yang terkini dan salinan bukti contoh seperti overdraft, penyata akaun
yang disahkan oleh pihak institusi kewangan berkaitan.