PERHATIAN : PERMOHONAN BESERTA DOKUMEN Borang : B52

SOKONGAN YANG LENGKAP SAHAJA YANG AKAN No. Keluaran :1

DITERIMA DAN DIDAFTARKAN UNTUK DIPROSES No. Pindaan :0
OLEH BAHAGIAN INI Muka Surat :1/9

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN
Aras 5, Blok Menara, Menara Usahawan
No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62652 Putrajaya
Tel : 03-8880 5200
Faks : 03-8880 5300/5204
www.kkr.gov.my

BORANG PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA

Jenis Permohonan (Tandakan X) :

a) Permohonan Baru c) TB Luput Melebihi 6 Bulan

b) Pembaharuan d) TB Luput Melebihi 1 Tahun

Tarikh Luput Perakuan Pendaftaran Kontraktor (PPK): .......................................................

Tarikh Luput Sijil Perolehan Kerajaan (SPKK) : .......................................................
Tarikh Luput Sijil Taraf Bumiputera (STB) : ........................................................
No. Pendaftaran PPK / SPKK : .......................................................

A. PERIHAL PERMOHONAN

a) Nama Syarikat:

b) Alamat Berdaftar:

c) Alamat Surat Menyurat/Operasi:

d) No. Siri Sijil Taraf Bumiputera: f) Gred Pendaftaran:

g) No. Telefon : (P) (HP)

h) No. Faks: i) Emel:

 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan :0
Muka Surat :2/9

B. MAKLUMAT SAHAM/EKUITI SYARIKAT

1. Modal (bagi Syarikat Sdn. Bhd./Berhad/Koperasi/Pertubuhan)

a) Jumlah modal dibenarkan (RM) :

b) Jumlah modal berbayar (RM) :

2. Senarai Pemilikan Saham (bagi syarikat pemilikan tunggal dan perkongsian)

Peratus
No. Kad Jumlah Saham
Bil. Nama Pemegang Saham Keturunan Pemilikan
Pengenalan (RM)
Saham (%)

JUMLAH KESELURUHAN :

C. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

1. Senarai Ahli Lembaga Pengarah

No. Kad
Bil. Nama Ahli Lembaga Pengarah Keturunan Jawatan
Pengenalan
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan :0
Muka Surat :3/9

D. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

BIL.
BIL. CATATAN
KRITERIA PENGIKTIRAFAN BUKAN BIL.
BIL. BUMIPUTERA PEGAWAI
TARAF BUMIPUTERA BUMIPUTERA ASING
(BP) PKK
(BBP)
1. Pemilikan Modal (RM)

2. Ketua Eksekutif

3. Pengarah Urusan

4. Ahli Lembaga Pengarah

5. Penandatangan Cek

(Akaun 1)

(Akaun 2)

(Akaun 3)

6. Kakitangan dicarum KWSP

7. Jawatan (key post) :-

7.1 Pengurus Besar

Pegawai Teknikal dan
7.2
Kompeten
Akauntan / Pengurus
7.3
Kewangan
7.4 Pengurus / Pengarah
Pengurus / Pengarah
7.5
Projek
7.6 Penyelia Projek
Penolong Pengurus /
7.7
Rakan Kongsi
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan :0
Muka Surat :4/9

LAMPIRAN 1

SURAT PENGAKUAN

Dengan ini saya bersetuju PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA SYARIKAT

AKAN DITARIK BALIK / DIBATALKAN sekiranya berlaku pemalsuan maklumat-
maklumat tersebut seperti yang diisi di dalam borang B52 serta yang dilampirkan bagi
tujuan permohonan pendaftaran baru dan pembaharuan Taraf Bumiputera.

Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah
Kanun Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara
atau denda atau kedua-duanya sekali.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar
serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13].

Saya yang benar,

__________________
(Tandatangan Penuh)

Nama Pemohon : __________________________________________

No.Kad Pengenalan : ___________________________________

Jawatan : ___________________________________

Cop Syarikat :

Tarikh : ____________________
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan :0
Muka Surat :5/9

LAMPIRAN 2
SURAT KEBENARAN

Setiausaha Bahagian
Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU)
Kementerian Kerja Raya Malaysia

Tuan,

KEBENARAN MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN SYARIKAT

Nama Syarikat : ___________________________________________

No. Akaun Semasa : ___________________________________________
Nama dan : ___________________________________________
Alamat Bank ___________________________________________
___________________________________________

Sukacita dimaklumkan di sini bahawa, saya memberi kebenaran kepada tuan untuk
mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa
ianya diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut:

(i) Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat.

(ii) Mendapatkan Penyata Akaun Bank.
(iii) Kemudahan yang diberi oleh bank.
(iv) Lain-lain maklumat yang diperlukan dari masa ke semasa.
(v) Ulasan Bank.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

__________________
(Tandatangan Penuh)

Nama Pemohon : __________________________________________

No.Kad Pengenalan : ___________________________________
Jawatan : ___________________________________
Cop Syarikat :
Tarikh : ____________________

SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKAT

MEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan :0
Muka Surat :6/9

LAMPIRAN 3

SURAT PENGESAHAN BANK

(Wajib Diisi)

Setiausaha Bahagian
Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU)
Kementerian Kerja Raya Malaysia

Tuan,

NAMA BANK : ______________________________________________

NO./AKAUN SEMASA : ______________________________________________

NAMA SYARIKAT : ______________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA

UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT BAGI AKAUN YANG
DINAMAKAN DI ATAS.

BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN

SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK: ______________________________

____________________________________________________________________

Disahkan oleh pihak bank:

______________________ __________________
Nama : (Tarikh)
Jawatan :
Cop :

CATATAN:
(i) Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan.
(ii) Jika lebih dari satu akaun bank, sila buat salinan.
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan :0
Muka Surat :7/9

LAMPIRAN 4

PENAMA DALAM SIJIL

(Wajib Diisi)

Setiausaha Bahagian
Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU)
Kementerian Kerja Raya Malaysia

Tuan,

NAMA BANK : ______________________________________________

NO./AKAUN SEMASA : ______________________________________________

NAMA SYARIKAT : ______________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT DINAMAKAN DI DALAM

SIJIL TARAF BUMIPUTERA, BPKU MENGIKUT KEUTAMAAN JAWATAN.

BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

Disediakan oleh:

______________________ __________________
Nama : (Tarikh)
No. K/P :
Jawatan :
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan :0
Muka Surat :8/9

AKUAN BERKANUN
BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN

NAMA SYARIKAT : ...

NO. PENDAFTARAN CIDB : .................

Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP LANTIKAN BARU bagi ahli pengurusan utama
dan pegawai teknikal/kompeten yang dicarum KWSP. Sila lampirkan salinan kad
pengenalan dan sijil kelahiran bagi setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun.
(Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi).

* Baca dengan teliti dan potong mana-mana yang berkenaan.

Pilih dan potong sama ada *a), *b), *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.

1. Saya.No.K/P Baru/lama .....

..MENGAKU SECARA BERSUMPAH dengan sebenarnya
bahawa pada masa ini,
* a) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan
Berkanun/ Syarikat swasta lain dan bukan penuntut, kecuali Syarikat kontraktor seperti
berikut :
Nama Syarikat & Alamat: ........
............
Jawatan: .
* b) Saya bekerja dengan * Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun iaitu:
Nama
Jab/Majikan/Syarikat:.............
Jawatan:Mulai/sejak:....
* c) Saya bekerja dengan Syarikat swasta lain iaitu :
Nama Jab/Majikan/Syarikat.
Jawatan:Mulai/sejak:....
*d) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu :
Nama IPT/PusatPengajian:.........
Peringkat/Jurusan:............
2. Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta
Akuan Berkanun 1960.

..
(Tandatangan)

Di hadapan saya,
Ditandatangani dan diakui dengan
sesungguhnya oleh yang bernama
Di atas
.
Bertarikh Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop)
 Borang : B52
No. Keluaran :1
No. Pindaan :0
Muka Surat :9/9

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat / Perniagaan /

No. ID SPKK : _________________________

( Nama Syarikat )

Tuan,

Borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan

mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha Bahagian

Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan

Tarikh :

Sila isikan Nama Syarikat, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. ID SPKK (jika ada) di dalam ruang
yang disediakan.

URUSAN SERI PADUKA BAGINDA

Kepada :

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
( Sila isikan nama syarikat, alamat dan poskod di dalam ruang di atas)