KIM Tatiana

(Seksyeu 318)

PERMOHONAN UNTUK KENVICAR NAMA

Setem Hendaklah dilekatkan — atau pembayaran cukai diperalcui — dalam ruang ini

UNTUK KEGUNAAN PENiAT PENDArrA,RAN

Ingatan pendaftaran dibuat dalam Fail mengenai

Dokumen/Dokumen dalam Hakmilik
daiam daftar yang dijadualkan dibawah Jilld
ini mulai dari pukul Folio
pada haribulan Bil. Perserahan
20.....

T.M
Pendaftaran/Pentadbir Tanah
Negeri/Daerah

Kepada,

Pendaftar Halunilik/Pentadbir Tanah Daerah

Saya / kami , sebuah syarikat yang

ditubuhkan di Malaysia dibawah Akta Syarikat 1965/ seorang warganegara Malaysia yang
beralamat iaitu tuanpunya tanah tersebut
dengan ini memohon di bawah Seksyen 378 Kanun Tanah Negara untuk menukar nama :-

Satu salinan Surat Akuan, pengesahan JPN berserta dengan kad pengenalan / borang
13 Akta Syarikat Malaysia dalam menyokong permohonan tersebut dilampirkan bersama.

Daripada
Kepada

untuk didaftarkan di dalam Buku Daftar Hakmilik dan Suratan Hakmilik keluaran seperti di
dalam Jadual Tanah di bawah ini.

Bertarikh pada haribulan , 20

Tandatangan
(atau cara penyempurnaan)
oleh atau bagi pihak pemohon
 Saya, dengan ii 1 mengaku bahawa tandatangan yang diatas
itu telah ditulis di hadapan saya pada haribulan 200 dan adalah
'tandatangan yang benar bagi

yang telah mengaku kepada saya :

(i) bahawa ia adalah cukttp tunur;

(ii) bahawa ia adalah warp e. Malaysia;
(iii) bahawa ia telah menyernpUtittkan suratcara ini dengan sukahatinya; dan
(iv) bahawa ia faham akan kandungan suratcara itu dan natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada haribulan

200

Tandatangan

Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam
Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah datam ruangan ini.

...

JADUAL TANAH DAN KEPENTINGAN

*Bandar/Pekan/ No. *Lot/ Janis dan No. Bahagian No. Berdaftar No.Berdaftar
Mukim Petak/ P.T. Hakmilik tanah *pajakan/pajakan gadaian Oka ada)
(jika ada) kecil (jika ada)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)