(NLC.

40A)-Pin 3/2017))
Kanun Tanah Negara
Borang 19B
(Seksyen 323)

PERMOHONAN UNTUK MEMASUKKAN KAVEAT PERSENDIRIAN

Masukkan di sini
Kepada *Pendaftar/Pentadbir Tanah Hakmilik Selangor nama Negeri
atau Daerah
*Saya/Kami, SITI NOR MUZLANI BINTI ABDULLAH (NO. K/P: 960209-03-5772) dan sebagaimana
MUHAMMAD FIKRI BIN MD RASID (No. K/P: 880422-14-5305) yang kedua-duanya beralamat di E-6- yang sesuai
16, Jalan Taman Intan Baiduri, Taman Intan Baiduri, 52100 Kuala Lumpur, Wilayah Persekutuan
(K.L).
dengan ini memohon supaya dimasukkan suatu kaveat ke dalam hakmilik tanah yang tersebut dalam jadual di
bawah ini, supaya dimaksudkan untuk mengikat -

*tanah itu sendiri/kepentingan yang diperihalkan dalam jadual tersebut.

2. Alasan-alasan tuntutan *saya/kami atas *tanah/kepentingan itu ialah-

Menurut Perjanjian Jual Beli bertarikh 10 September 2021, kami telah membeli tanah tersebut daripada
MOHD ASYIK BIN ISMAIL (no. K/P: 750420-14-5437) iaitu Pentadbir kepada harta pusaka ISMAIL
BIN SEDIN (No. K/P: 370423-01-5123) (Si Mati) yang merupakan Tuan Punya Tanah tersebut.
Sementara menunggu pendaftaran penukaran hakmilik tanah itu daripada Tuan Punya Tanah tersebut
kepada kami, kami masukkan kaveat ini untuk melindungi kepentingan kami dalam tanah itu.

3. Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 323 Kanun Tanah Negara, maka *saya/kami kemukakan –
(a) fi yang ditetapkan sebanyak RM300.00.;
(b) akuan berkanun *saya/kami sendiri/Peguambela dan Peguamcara *saya/kami yang mengesahkan
tuntutan yang dinyatakan dalam Perenggan 2 di atas, dan
(c) jika yang berhubungan dengan sebahagian tanah, suatu keterangan atau pelan tanah yang terlibat,
atau jika yang berhubungan bahagian yang tidak dipecahkan pada tanah atau bahagian
daripadanya, suatu perihal mengenainya.

**4 Alamat terakhir Tuan Punya Tanah yang *saya/kami ketahui ialah:

*5. Dengan ini saya bersetuju untuk menerima servis melalui faksimili dan nombornya ialah

Bertarikh pada........................ haribulan...................................................................2022

………………………………………………. ……………………………………………….
SITI NOR MUZLANI BINTI ABDULLAH MUHAMMAD FIKRI BIN MD RASID
(NO. K/P: 960209-03-5772) (No. K/P: 880422-14-5305)
.........................................................................................
Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
 lain) oleh atau bagi pihak pemohon **Tidak terpakai bagi keadaan di mana kaveat mengikat kepentingan tertentu sahaja
2
Di sini masukkan
nama penuh dan
kelayakan orang Saya, , seorang Peguamcara dan
yang menyaksikan. Peguambela di Mahkamah Tinggi Malaya yang beramal di Kuala Lumpur dan mempunyai sijil amalan
Di sini masukkan yang sah,
nama orang yang
meyempurnakan dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibujari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya
atau kenyataan pada haribulan 2022, dan adalah *tandatangan/ cap ibujari yang benar bagi-
‘orang yang
dinamakan diatas’ SITI NOR MUZLANI BINTI ABDULLAH (NO. K/P: 960209-03-5772) dan MUHAMMAD FIKRI BIN
MD RASID,
yang telah mengaku kepada saya:

(i) bahawa dia/mereka adalah cukup umur;

(ii) bahawa dia/mereka *adalah/bukan warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia/mereka faham akan kandungan dan natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada haribulan 2022

………………………………………..
Tandatangan

JADUAL

Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam
Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini.

JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN

*Bandar/ No.*Lot/ Perihal Bahagian No. Berdaftar No. Berdaftar

Pekan/ Petak/P.T. dan No. tanah *pajakan/pajak gadaian (jika ada)
Hakmilik (jika ada) an kecil
Mukim (jika ada)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

MUKIM BATU PT 14272 H.S.(M) Semua Tiada

8586 39837/2000
84

Satu (1) Suratan Hakmilik Sahaja

______________________________________________________________________________________
*Potong sebagaimana yang sesuai.

___________________________________________________________________________________________________
[Borang ini diterjemahkan olah Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan no. 12 Tahun 1964 – A.G 3309 S.F 1;
P.T. TM. 5/65 (4).]
_________________
WJF001817-PNMB., K.L