MAJLIS SUKAN SEKOLAH SARAWAK

URUS SETIA, UNIT PEMBANGUNAN BAKAT MURID (SUKAN)

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK
No. Tel. : 082-473646 / 658 / 669 / 630 Fax: 082-473478

(Rujukan: SPI Bil.5/2007: Garis Panduan Lawatan Murid bertarikh 6 Jun 2007)

BORANG KEBENARAN IBU BAPA

1. Saya, No. kad pengenalan

Ibu / bapa / Penjaga* kepada murid seperti butiran berikut :
Nama murid :
No.Sijil Beranak / KP :
Tingkatan / Darjah :
Alamat Sekolah :
No. telefon sekolah :

dengan ini membenarkan anak saya untuk menyertai aktiviti anjuran Jabatan Pendidikan Negeri Sarawak:

i. Aktiviti : Latihan Pusat Sukan Pasukan Hoki MSS Sarawak

Tarikh / Tempat : 27 Ogos - 1 September 2022 di SMK Tun Abang Haji Openg, Kuching
dan Stadium Hoki Petra Jaya (SSM Sabah berlatih di Sabah )
ii. Aktiviti : Kejohanan Hoki Peringkat Kebangsaan MSSM
Tarikh / Tempat : 4 hingga 7 September 2022, Kuantan, Pahang
Kebenaran ini diberi atas kefahaman bahawa Pegawai-pegawai Pasukan akan mengambil langkah-
langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi
perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pihak jabatan akan memastikan:

a. Guru-guru yang dilantik untuk mengiring murid-murid akan membimbing dan mengawasi
keselamatan serta kebajikan murid;

b. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat;

2. (Jika berkaitan) Saya maklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit …………...………dan
sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya:
Bil. Nama Ubat Kadar Ambilan

3. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan pegawai
perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran anak ini dirujuk dan
diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan
kesejahteraan dan keselamatannya.

Pengesahan:
Nama ibu / bapa / penjaga* :

Telefon : Bimbit : Rumah:

Pejabat:
Alamat rumah :

Tandatangan :

Tarikh :
* Potong yang tidak berkenaan.