KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BATANG PADANG

JALAN PAHANG, KG PAHANG, 35000 TAPAH,PERAK.

**1 salinan fail simpanan sekolah menengah

1 salinan simpanan ibubapa/penjaga

BORANG PENGESAHAN DAN PENDAFTARAN PENEMPATAN MURID WARGANEGARA

A. MAKLUMAT DIRI
1.Nama Ibu @ Bapa @ Penjaga :
2.No. KP Ibu @ Bapa @ Penjaga: No Tel :
3.Nama Murid :
4.No. KP/MyKID : ___________________________________
5. Alamat Tempat Tinggal :

B. MAKLUMAT PENEMPATAN ASAL

6. Sekolah rendah Tahun 6:

7. Sekolah menengah yang telah ditempatkan : SMK

C. STATUS PENGESANAN DAN PENDAFTARAN PENEMPATAN

TANDAKAN (/) STATUS
1. Lapor Diri
2. Rayuan Penempatan
Alasan (bulatkan alasan Jarak
Sekolah Menengah Yang Dirayu
seperti di bawah) (KM)
1. A/B/C/D/E
2. A/B/C/D/E
A. Ada abang, kakak dan penjaga di sekolah ini. [Bukti pengesahan sekolah/majikan]
B. Ada adik beradik berada di sekolah berdekatan. [Bukti pengesahan sekolah]
C. Ada kemudahan pengangkutan walaupun jauh. [Surat akuan ibubapa]
D. Ibu/bapa/pengjaga bekerja berdekatan sekolah. [Pengesahan Majikan]
E. Tinggal berhampiran dengan sekolah yang dipohon. [Bil utiliti/Perjanjian sewa]
* Kepilkan bersama salinan dokumen dan disahkan: Bil Utiliti / Cukai Pintu/ Perjanjiam
Sewa/BeliRumah (Sale & Purchase Agreement / Tenancy Agreement)
Kelulusan rayuan adalah berdasarkan kekosongan tempat sekolah yang dipohon
3. Mohon Pertukaran Antara Negeri (Ibu bapa perlu mendapatkan borang pindah sekolah
P.U.A 275 (Jadual Pertama) di sekolah menengah yang ditempatkan.
4. Berpindah Ke Sekolah Swasta
5. Berpindah Ke Sekolah Agama Rakyat
6. Berpindah Ke Luar Negara
7. Berhenti Sekolah
8. Meninggal Dunia
9. Tidak Melapor Diri
(Nyatakan sebabnya :
10. Tiada Maklumat
PERAKUAN IBU BAPA / PENJAGA CAP SEKOLAH MENENGAH ASAL
Dengan ini saya mengakui bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan Ibubapa/Penjaga:

Nama :……………………………………….......................
No.KP :.………………………………………………………
Tarikh :……………………………………………………….
*Borang ini bertujuan bagi memudahkah pihak sekolah mengumpul dan memasukkan maklumat status pendaftaran dan rayuan penempatan ke
dalam sistem edaftar menengah APDM. Ia juga sebagai bukti ibu bapa/penjaga murid telah membuat pendaftaran penempatan dan rayuan di
sekolah menengah asal murid ditempatkan]