BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

KELAB PETANQUE PENDIDIKAN DAERAH LIMBANG

D/A Jabatan Pendidikan Daerah Limbang,
Wisma Persekutuan,
Jalan Muhibbah, 98707 Limbang.
No. Tel : 085217423

SILA TANDAKAN ( ) YANG BERKENAAN

PERMOHONAN : Gambar
KEAHLIAN BAHARU
ukuran
PEMBAHARUAN pasport

A BUTIRAN PERIBADI
1. NAMA PENUH (HURUF BESAR) :
2. TARIKH LAHIR : 3. JANTINA 4. WARGANEGARA 5. BANGSA
Lelaki
Perempuan

6. NO. KAD PENGENALAN (BARU) : - - 7. UMUR : Tahun

(LAMA) :

8. STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN BUJANG

9. ALAMAT RUMAH : __________________________________________ NO. TEL :

_________________________________________________________ NO. HP :
_________________________________________________________ EMAIL : ___________________________________
B BUTIRAN PEKERJAAN
10. PEKERJAAN : _________________________________________________________________________________________
11. ALAMAT MAJIKAN ________________________________________ NO. TEL :
_________________________________________________________ NO. FAX :
_________________________________________________________
C YURAN KEAHLIAN
i. Yuran Bulanan (RM ) BULAN : _________________________
ii. Yuran Tahunan (RM 30.00)
JUMLAH : RM _________________
D PENGAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang disertakan di atas adalah benar. Saya juga bersetuju untuk
mematuhi segala syarat dan peraturan Kelab yang telah ditetapkan.
Dengan ini saya sertakan Yuran Keahlian sebanyak RM ____________________.

______________________________________ __________________________
TANDATANGAN PEMOHON TARIKH
E PENGESAHAN PENERIMAAN DAN KELULUSAN (untuk kegunaan urusetia sahaja)
Telah disemak : Diluluskan Ditolak (*sila tanda mana yang berkenaan)
Jumlah bayaran : RM _____________________ No. Resit : __________________________

Tandatangan :
Jawatan : Tarikh :