LAMPIRAN B

Gambar terbaharu
berukuran pasport

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH TOKOH GURU
PERINGKAT KEBANGSAAN / NEGERI TAHUN 2021

1. BUTIR-BUTIR DIRI CALON

Tokoh Guru Negeri: Tahun:

Gelaran (Tan Sri/Puan Sri/Datuk/Datin/Dr/Haji/Hajah:

Nama :

No. Kad Pengenalan:

Keturunan: Agama:

Tarikh Lahir: Tarikh Bersara;

Jawatan Terakhir Dalam Perkhidmatan: Gred:

Institusi/Jabatan:

Jawatan/Pekerjaan Selepas Bersara:

Alamat Rumah:

No.Telefon Bimbit: Alamat e-mel:

 2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN CALON

Tahun
Peringkat Sekolah
Dari Hingga

Rendah

Menengah

Tahun
Nama Institusi Kelulusan
(Contoh: Sijil Pendidikan/ Ijazah)
Dari Hingga

Maktab/ Universiti

3. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN (mengikut kronologi)

Tahun
Tempat Bertugas Jawatan
(Contoh: Pengetua Cemerlang)
Dari Hingga

4. SUMBANGAN DAN PENCAPAIAN SEMASA DALAM PERKHIDMATAN

 4.1 Profesional dalam Bidang Keguruan/ Pembangunan Sekolah
(maksimum 10 sumbangan terbaik bagi setiap peringkat)

Peringkat Bil. Sumbangan/Program/Aktiviti Anjuran Pencapaian Tahun

1.

2.

3.

4.

5.
Antarabangsa
6.

7.

8.

9.

10.

1.

2.

3.

4.

5.
Kebangsaan
6.

7.

8.

9.

10.

Negeri/ Daerah 1.

2.

3.
 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1.

2.

3.

4.

Institusi/ sekolah 5.

6.

7.

8.

9.

10.

NOTA:
1. Sumbangan/Program/Aktiviti adalah seperti Anugerah Sekolah (AKMP, ASC, TBPGB), Pakar Rujuk, Fasilitator, Panel
Forum dan lain-lain.
2. Anjuran bermaksud pihak yang menganjurkan program/aktiviti. Contoh: SEAMEO/KPM/Bhgn/JPN dan lain-lain.
3. Pencapaian (Sekiranya ada sila nyatakan kedudukan pencapaian. Contoh: Johan/ Anugerah Khas dan lain-lain).
4. Setiap sumbangan/program/aktiviti dan pencapaian MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/
gambar/ buku program dan lain-lain).

4.2 Penglibatan Dalam Bidang Kokurikulum

(maksimum 10 sumbangan terbaik bagi setiap peringkat)
 Peringkat Bil. Sumbangan/Program/Aktiviti Anjuran Pencapaian Tahun

1.

2.

3.

4.

5.
Antarabangsa
6.

7.

8.

9.

10.

1.

2.

3.

4.

5.
Kebangsaan
6.

7.

8.

9.

10.

Negeri/ Daerah 1.

2.

3.

4.
 5.

6.

7.

8.

9.

10.

1.

2.

3.

4.

Institusi/ sekolah 5.

6.

7.

8.

9.

10.

NOTA:
1. Sumbangan/Program/Aktiviti adalah seperti penyertaan dalam pertandingan, pegawai pengiring, peserta forum/
seminar/ bengkel dan lain-lain.
2. Anjuran bermaksud pihak yang menganjurkan program/aktiviti. Contoh: SEAMEO/KPM/Bhgn/JPN dan lain-lain.
3. Pencapaian (Sekiranya ada sila nyatakan kedudukan pencapaian. Contoh: Johan/ Anugerah Khas dan lain-lain).
4. Setiap sumbangan/program/aktiviti dan pencapaian MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/
gambar/ buku program dan lain lain).

4.3 Penglibatan dengan Komuniti Semasa Dalam Perkhidmatan

(maksimum 10 sumbangan terbaik bagi setiap peringkat)
 Peringkat Bil. Kegiatan Jawatan Pencapaian Tahun

1.

2.

3.

4.

5.
Antarabangsa
6.

7.

8.

9.

10.

1.

2.

3.

4.

5.
Kebangsaan
6.

7.

8.

9.

10.

Negeri 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 8.

9.

10.

1.

2.

3.

4.

Daerah 5.

6.

7.

8.

9.

10.

1.

2.

3.

4.

Komuniti 5.

Setempat 6.

7.

8.

9.

10.

NOTA:
1. Kegiatan (Penglibatan sukarela dalam program khidmat masyarakat. Contoh: Majlis Kanser Malaysia, Mercy
Malaysia, World Wildlife Fund dan lain-lain).
2. Jawatan (Contoh: Pengerusi/ Setiausaha/ Ahli Biasa).
3. Pencapaian (Sekiranya ada sila nyatakan kedudukan pencapaian. Contoh: Johan/ Anugerah Khas dan lain-lain).
4. Setiap penglibatan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar/ buku program dan lain-lain).
5. SUMBANGAN SELEPAS BERSARA
(Maksimum 10 sumbangan terbaik bagi setiap peringkat)
 Peringkat Bil. Sumbangan Jawatan Tahun

Antarabangsa

Kebangsaan

Negeri

Daerah

Komuniti
Setempat

NOTA:
1. Sumbangan (Sumbangan sebagai sukarela dan tanpa imbuhan/ elaun).
2. Setiap sumbangan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar dan lain-lain).

6. PENULISAN, PENERBITAN DAN PENYELIDIKAN

(Maksimum 10 penulisan, pernerbitan dan penyelidikan terbaik)

Nyatakan (Penulisan/ Penerbitan/

Bil. Tajuk Buku/ Artikel/ Koswer dan lain lain Tahun
Penyelidikan)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

NOTA:
1. Setiap penulisan, penerbitan dan penyelidikan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: gambar dan
lain-lain)

7. PENGANUGERAHAN
Anugerah Yang Darjah Kebesaran/ Pingat/ Anugerah/ Penghargaan
Bil. Tahun
Diterima (Nyatakan dengan penuh)

Anugerah 1.
Kebesaran 2.
Membawa Gelaran 3.
Anugerah Lain 1.
Peringkat
2.
Kebangsaan/
Persekutuan 3.
1.
2.
 3.
Anugerah
Kebesaran Tanpa
1.
Anugerah Lain
2.
Peringkat Negeri
3.
Anugerah 1.
Perkhidmatan
2.
Cemerlang atau
setara 3.

NOTA:
Setiap anugerah yang diterima Mesti disertakan dengan dokumen sokongan (contoh: sijil/gambar dan lain-lain)
 8. ULASAN PERANAN CALON DALAM PENCAPAIAN PENDIDIKAN NEGERI/KEBANGSAAN

NOTA:
Contoh pencapaian meliputi bidang kurikulum, ko-kurikulum dan sahsiah seperti peningkatan peratus lulus, kejayaan
murid/bekas murid dalam berjaya, murid yang dibimbing berjaya dalam pelbagai bidang, Bukti pencapaian boleh
dikemukakan jika ada.

PENGAKUAN DAN SOKONGAN

Tandatangan: ……………………………………………………
(Nama: )

Cop dan Jawatan:

Tarikh:…………………