KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.

2 ( 6 )

Pejabat Pelajaran Daerah Pasir Gudang,

D/A SK Seri Kota Puteri 4,
Jalan Penaga,
Bandar Baru Kota Puteri,
81750 Masai,
Johor Bahru.

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

SILA
LEKATKAN
*Sila isi dengan huruf besar, jelas dan terang. GAMBAR
*Sila potong mana yang tidak berkenaan.
TERBARU DI
*Diisi dalam 3 salinan (Salinan untuk JPN,PPD dan Pemohon)
SINI
A. MAKLUMAT PERIBADI (PENYEWA)
Nama Penuh : __________________________________________
(seperti dalam kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan : __________________ Tarikh Lahir : __________
Jawatan : __________________ Gred : __________
Alamat Rumah Asal : __________________________________________
Daerah/Negeri ______________________ Poskod : ____________
Jawatan Hakiki : _______________________ Gred Gaji : _________

B. MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

Nama Sekolah/Majikan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
__________________________________________
No. Telefon Pejabat : __________________ No. faks : _______________
C. MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN

Nama Waris : _______________________________________________

Pertalian : _______________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
Tempat Bertugas : _______________________________________________
_______________________________________________
No. Telefon : _____________________

D. * MAKLUMAT AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA

BIL. NAMA PERTALIAN NO. KP/SIJIL PEKERJAAN

LAHIR

1
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( 6 )

E. * MAKLUMAT KENDERAAN (Kereta/Motosikal)

BIL. NO. PENDAFTARAN JENIS/MODEL WARNA KUASA (cc)

* Sila gunakan lampiran tambahan jika ruangan tidak mencukupi.

F. PENGAKUAN PENGHUNI
Semua maklumat di atas adalah benar dan saya sebagai penyewa di
. akur
serta tertakluk kepada Peraturan Menduduki Kuarters dan Peraturan-Peraturan
lain yang berkuatkuasa (tertakluk pada pindaan dari semasa ke semasa).

Tandatangan Penyewa:

..
Nama :
Tarikh :