S104

BORANG PENDAFTARAN TEMUDUGA PESERTA (TUBE MEGA 2017)

LOKASI TEMUDUGA : ______________________________________

SILA ISI MAKLUMAT BERIKUT DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR. TANDAKAN (-) PADA RUANGAN YANG TIDAK BERKAITAN.

BAHAGIAN A (MAKLUMAT PESERTA)

NAMA PENUH

NO. K/P - - UMUR

TARIKH LAHIR JANTINA L p

TEMPAT LAHIR

BIL ADIK - BERADIK ANAK KE

STATUS PERKAHWINAN BUJANG IBU TUNGGAL

BERKAHWIN LAIN - LAIN

NYATAKAN

AGAMA ISLAM

KRISTIAN LAIN - LAIN

NYATAKAN

BANGSA MELAYU BUMIPUTERA

SARAWAK
BUMIPUTERA
SABAH LAIN - LAIN NYATAKAN

ETNIK __________________________

ALAMAT TETAP

DAERAH POSKOD

NEGERI
 *ISI JIKA BERBEZA DENGAN ALAMAT TETAP

ALAMAT SURAT
MENYURAT

POSKOD
DAERAH

NEGERI

NO TELEFON H/P1

H/P2

EMEL

BAHAGIAN B : MAKLUMAT SYARIKAT/ PERNIAGAAN (JIKA ADA)

STATUS PERNIAGAAN TELAH MULA BEROPERASI NYATAKAN TARIKH MULA _________________________________________

BELUM MULA BEROPERASI

STATUS PENDAFTARAN TELAH MENDAFTAR NYATAKAN TARIKH DAFTAR ________________________________________

PERNIAGAAN
BELUM MENDAFTAR

ADAKAH ANDA YA
MENDAFTAR PERNIAGAAN
SEMASA MASIH BELAJAR? TIDAK

NAMA SYARIKAT NO PENDAFTARAN

SYARIKAT

JENIS PEMILIKAN SDN BHD PERKONGSIAN

SYARIKAT
ENTERPRISE

NAMA PRODUK

ELEKTRIK/ELEKTRONIK FOTOGRAFI/VIDEOGRAFI/MULTIMEDIA
JENIS PERNIAGAAN
KECANTIKAN/KESIHATAN MAKANAN/MINUMAN

PEMBINAAN/KEJURUTERAAN PERCETAKAN/REKAAN GRAFIK

PERDAGANGAN/PERUNCITAN PERIKANAN/PENTERNAKAN/PERTANIAN

SERVIS TEKSTIL/FESYEN

LAIN -LAIN (SILA NYATAKAN)

ALAMAT PERNIAGAAN

DAERAH POSKOD

NEGERI

BAHAGIAN C : MAKLUMAT PENDIDIKAN

ARAHAN : SILA ISIKAN MAKLUMAT PENDIDIKAN TERTINGGI DAN BIDANG PENGAJIAN.

TAHAP PENDIDIKAN  PMR / PT3  STPM / STAM

 SPM / SPMV / SMA  DIPLOMA : ___________________________________________
 SIJIL : _______________________________________  DIPLOMA KEMAHIRAN / DIPLOMA KEMAHIRAN
 Tahap 1 LANJUTAN : __________________________________________
 Tahap 2  IJAZAH : ______________________________________________
 Tahap 3  MASTER : _____________________________________________
 PHD : __________________________________________________

TEMPAT PENGAJIAN

TARIKH TAMAT
PENGAJIAN RASMI
* Sila sertakan sura pengesahan tamat pengajian daripada institusi pengajian (WAJIB)

BAHAGIAN D: MAKLUMAT PEKERJAAN (JIKA ADA)

JAWATAN TERKINI

TEMPOH TAHUN BULAN

PERKHIDMATAN

NAMA MAJIKAN

ALAMAT TEMPAT
KERJA

NEGERI
POSKOD

NO TELEFON
PEJABAT
 BAHAGIAN E: MAKLUMAT PENJAGA/PASANGAN

NAMA PENUH

NO. K/P - -

HUBUNGAN
PEKERJAAN

ALAMAT TETAP

DAERAH
POSKOD
NEGERI

(HP)
NO.TELEFON
(R)

TARAF PEKERJAAN

BEKERJA SENDIRI SEPENUH MASA SAMBILAN

BAHAGIAN F : BMI

1. BERAT (KG) 2. TINGGI (CM) 3. BMI

CONTOH PENGIRAAN:
BMI = BERAT (KG)
______________ SILA
[TINGGI (M) X TINGGI (M)] TANDA KATEGORI BMI
(()
= 45/(1.50X1.50)
KURANG BERAT
BADAN <18.5
BERAT BADAN
NORMAL 18.5-24.9
BERAT
BERLEBIHAN 25-29.9

OBESITI 30 ATAU LEBIH

MAKLUMAT SAIZ PAKAIAN:

1. BAJU 2. SELUAR
 PERAKUAN PEMOHON

Saya bersetuju bahawa sebarang maklumat yang dikemukakan (termasuk sebarang bentuk data,
lisan, pernyataan, kertas kerja, laporan serta gambar-gambar berkaitan) di sini boleh digunakan
oleh SME Corporation Malaysia dan rakan-rakan strategiknya yang disahkan untuk tujuan
mengumpul, mencatat, menyimpan, mengguna dan / atau menjalankan sebarang operasi dan
aktiviti termasuklah untuk tujuan penambahbaikan serta pembangunan
Program TUBE (termasuk menguruskan, merujuk dan / atau mendedahkan) berdasarkan Akta
Perlindungan Data Peribadi 2010.

Saya juga mengaku bahawa segala maklumat yang di atas adalah betul dan benar. Saya juga faham
jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu dan tidak benar dan / atau saya tidak
memenuhi mana-mana kriteria kelayakan / syarat Program TUBE yang telah ditetapkan oleh SME
Corporation Malaysia, SME Corporation Malaysia pada bila-bila masa berhak untuk membatalkan
dan tidak mempertimbangkan serta menolak permohonan / penyertaan / permohonan penyaluran
dana dengan serta merta.

YANG BENAR,

…………………………………………………………………..
NAMA :
NO. K / P :
TARIKH :