RAYUAN

BBKA – RM2,500

SYARAT KELAYAKAN BAGI RAYUAN PERMOHONAN

BENCANA BANJIR MONSUN TIMUR LAUT (MTL) 2022 / 2023
DAERAH SEGAMAT

BANTUAN BARANG KEPERLUAN ASAS (BBKA) – RM 2,500.00

1. BANTUAN BARANG KEPERLUAN ASAS (BBKA)

i. Ketua Isi Rumah (KIR) yang menerima Bantuan Wang Ihsan (BWI).
ii. Rumah kediaman yang terjejas akibat bencana banjir.
iii. Rumah kediaman yang berbilang tingkat juga layak menerima bantuan ini sekiranya didapati terjejas
akibat banjir.
iv. Laporan polis yang berkaitan dan gambar peralatan rosak.

2. CARTA ALIR PANDUAN PERMOHONAN BANTUAN BARANG KEPERLUAN ASAS (BBKA)

MANGSA BANJIR

ISI BORANG (BORANG BOLEH DIPEROLEHI DARIPADA MENGIMBAS KOD QR)

1. SALINAN KAD PENGENALAN

2. LAPORAN POLIS
3. SALINAN BIL ELEKTRIK / AIR KEDIAMAN

1. LAPORAN BERGAMBAR RUMAH TERKESAN BANJIR

2. BUKTI KEROSAKAN YANG DIALAMI

PENGESAHAN BORANG OLEH KETUA KAMPUNG / KETUA MASYARAKAT /

PENGHULU MUKIM / AHLI MAJLIS PBT

PENGESAHAN OLEH PENGERUSI JAWATANKUASA PENGURUSAN BENCANA DAERAH

DILULUSKAN OLEH PENGERUSI JAWATANKUASA PENGURUSAN BENCANA DAERAH

*** PERINGATAN
1. Tarikh penerimaan borang permohonan rayuan bermula 03.09.2023 hingga 15.09.2023.
2. SEBARANG PERMOHONAN SELEPAS TARIKH TUTUP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.

Pegawai Daerah Segamat

Merangkap
Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bencana Daerah Segamat
 RAYUAN
BBKA – RM2,500

BORANG RAYUAN PERMOHONAN BANTUAN BARANG KEPERLUAN ASAS (BBKA)

BAGI DAERAH SEGAMAT

No. Siri Borang

PERHATIAN
Sebarang pernyataan palsu atas butiran yang diberikan, boleh diambil tindakan di bawah Seksyen 18 Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 (AKTA 694). Sabit kesalahan boleh dipenjara tidak lebih 20
tahun; dan denda lima (5) kali ganda nilai suapan atau RM10,000.00 mengikut mana-mana yang lebih tinggi.

A. MAKLUMAT PENDAFTARAN
1. Jenis bencana : Banjir Ribut Kebakaran Lain-lain: __________________
2. Tarikh berlaku bencana : __________________________
3. Kawasan pentadbiran : Pejabat Daerah Pihak Berkuasa Tempatan (PBT)

B. MAKLUMAT MANGSA
1. Nama ketua keluarga : ____________________________________________________________
2. No. K/P :
3. Umur : Tahun 4. Jantina Lelaki 5. No. telefon: ________________
Perempuan
6. Alamat Tempat Tinggal :
___________________________________________________________________ Sendiri
___________________________________________________________________ Sewa

7. Alamat Tempat Tinggal (Jika melebihi 1 rumah) :

___________________________________________________________________ Sendiri
___________________________________________________________________ Sewa

C. MAKLUMAT KELUARGA

BIL. NAMA NO. K/P UMUR HUBUNGAN

1.

2.

3.

4.

5.

Page 1/4
 RAYUAN
BBKA – RM2,500
D. JENIS KEROSAKAN

ANGGARAN
BIL. PERKARA CATATAN
KEROSAKAN (RM)

1.

2.

3.

4.

5.

................................................
Tandatangan Ketua Keluarga
Nama :
Tarikh :

................................................ ................................................ ................................................

Tandatangan Ketua Kampung/ Tandatangan Penghulu Tandatangan Pegawai Daerah
Ketua Masyarakat Mukim Nama : Nama :
Nama : Tarikh : Tarikh :
Tarikh :

E. PENILAIAN JABATAN TEKNIKAL

BIL. PERKARA CATATAN

1.

2.

3.

4.

5.

Page 2/4
 RAYUAN
BBKA – RM2,500

ULASAN:
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

................................................
Tandatangan Jurutera Daerah/
Pen. Jurutera
Nama :
Tarikh :

*** PERINGATAN
1. Tarikh penerimaan borang permohonan rayuan bermula 03.09.2023 hingga 15.09.2023.
2. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah di hantar ke Kaunter Pejabat Daerah Segamat.
3. Pemohon hendaklah menyediakan salinan kad pengenalan.
4. Pemohon hendaklah menyertakan gambar rumah semasa banjir.
5. Pemohon hendaklah menyertakan laporan polis.
6. SEBARANG PERMOHONAN SELEPAS TARIKH TUTUP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.

Page 3/4
 RAYUAN
BBKA – RM2,500

SLIP BUKTI PENERIMAAN

BORANG RAYUAN PERMOHONAN BAGI
BANTUAN BARANG KEPERLUAN ASAS (BBKA)

NAMA PEMOHON :

ALAMAT (SEBAGAIMANA DI DALAM BORANG PERMOHONAN) :

NO. TELEFON PEMOHON :

COP PENERIMAAN :

Page 4/4