URUS SETIA UNIT PUSAT SETEMPAT (OSC)

MAJLIS DAERAH KUALA SELANGOR

APPROVED 45000 KUALA SELANGOR
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-3289 1439 / 1549 / 2423 Fax : 03-32891101
Website : http://www.mdks.gov.my

JADUAL PERTAMA
KAEDAH-KAEDAH PENGAWALAN PERANCANGAN (AM) (SELANGOR) 2001
APPROVED
BORANG A
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN MERANCANG (PERUBAHAN MATERIAL KEGUNAAN BANGUNAN)
[KAEDAH 2(1)]

Yang Dipertua,

MAJLIS DAERAH KUALA SELANGOR

Saya / kami ..............................................................................................................................................

(Nama penuh Syarikat Perunding Perancang Bandar Berdaftar dengan huruf besar)
beralamat..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
No. KPPN ............................................................................................ dengan ini memohon kebenaran
merancang berkenaan dengan pemajuan berikut :

(a) untuk *mendirikan/membina/menjalankan di atas tanah yang diperihalkan di

bawah ini *suatu bangunan/bangunan-bangunan/kerja-kerja mengikut pelan
yang disertakan;

(b) untuk memecah/bahagi tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan
yang disertakan;

(c) untuk menyatukan tanah-tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan
yang disertakan;

(d) untuk membuat perubahan yang matan dalam penggunaan tanah yang
diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan;

(e) untuk membuat perubahan yang matan dalam penggunaan

bangunan di atas tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang
disertakan;

(f) untuk menjalankan *tambahan/perubahan ke atas sesuatu bangunan di atas

tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan.

Tanda ( ) dalam kotak berkenaan bagi setiap permohonan.

*Potong mana yang tidak berkenaan.

1-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

Penggunaan tanah sedia ada...................................................................................................................
Penggunaan bangunan yang sedia ada (jika ada) di atas tanah .............................................................
Kepentingan pemohon pada tanah; tuan punya/penduduk/bakal pembeli/kepentingan lain
(nyatakan).................................................................................................................................................

2. Seperti yang dikehendaki oleh kaedah 2 (2) Kedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am)
(Selangor) 2001, saya/kami sekarang menyerahkan semua dokumen-dokumen dan pelan-pelan yang
relevan sebagaimana yang ditetapkan dalam Jadual Kedua.

3. Seperti yang dikehendaki oleh kaedah 4 Kaedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am)

(Selangor) 2001, saya/kami sekarang menyerahkan bayaran sebanyak
RM............................................................................................................................................................
(RinggitMalaysia)......................................................................................................................................
sebagaimana yang ditetapkan dalam Jadual Ketiga.

Tarikh : .............................. ......................................................................

(Tandatangan Syarikat Perunding
Perancang Bandar Dan Cop Hidup)
Nama :
No. K/Pengenalan :
No. P.A (Jika berkaitan :
No. Telefon :
No. Faks :
E – Mail :

PERIHAL TANAH

2-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

No. Geran/No. Pajakan/No. Hakmilik Sementara : ..................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
No.Lot : ....................................................................................................................................................
Jenis Penggunaan (bangunan, pertanian, perusahaan) : ........................................................................
Mukim : ....................................................................................................................................................

(Jika permohonan melibatkan lebih daripada satu lot, lampirkan satu perihal yang sama bagi tiap-tiap
lot lain itu.)

PERSETUJUAN TUAN PUNYA TANAH

Saya/kami, ...............................................................................................................................................
(Nama penuh pemilik tanah dengan huruf besar)
Beralamat : ..............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
No. KPPN : .................................................................................. tuan punya tanah yang diperihalkan
di atas, bersetuju dengan pemajuan yang berkenaan dengannya kebenaran merancang dipohon
dengan ini.

Tarikh : ................................ ..........................................................................

(Tandatangan Tuan Punya Tanah
Dan Cop Syarikat)

[ Fasal Pengakusaksian ]

(Jika ada tuan punya lain, lampirkan persetujuan yang sama bagi tiap-tiap satu.)

NAMA TUAN PUNYA TANAH-TANAH BERSEMPADAN

3-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

1) Nama : .................................... 2) Nama : .........................................
No. Lot : .................................... No. Lot : .........................................
Alamat : .................................... Alamat : .........................................
.................................... .........................................

3) Nama : .................................... 4) Nama : .........................................

No. Lot : .................................... No. Lot : .........................................
Alamat : .................................... Alamat : .........................................
.................................... .........................................

(Jika terdapat lebih daripada empat lot tanah bersempadan,

sila lampirkan perihal tanah itu.)

UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

No. permohonan merancang....................................................................................................................

Tarikh terima : ..........................................................................................................................................
No. Rujukan : ...........................................................................................................................................
No. Rancangan Tempatan : .....................................................................................................................
Jenis penggunaan dalam Rancangan
Tempatan : ...............................................................................................................................................
...................
Tarikh diakuterima : .................................................................................................................................
Nama Penerima : .....................................................................................................................................
Tandatangan Penerima : ........................................................................................................................

AKUAN TERIMA PERMOHONAN

MAJLIS DAERAH KUALA SELANGOR dengan ini mengakuterima

permohonan .............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.....................
..................................................................................................................................................................
bertarikh .................. untuk kebenaran merancang berkenaan dengan pemajuan tanah yang
mempunyai No. Hakmilik : .......................................................................................................................
No.Lot : .............................................Mukim : .................................................. Daerah Kuala Selangor.

No. Permohonan Merancang : ................................................

No. Rujukan : ...........................................................................

Tarikh : ................................. METERAI .............................................

4-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

 LAMPIRAN P2/3
Pegawai Berkuasa
SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN KELULUSAN
KEBENARAN MERANCANG (PERUBAHAN MATERIAL KEGUNAAN BANGUNAN)

JABATAN / AGENSI TEKNIKAL DALAMAN

1) UNIT PUSAT SETEMPAT (OSC)

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
BIL. DOKUMEN BILANGAN TIDAK BERKAITAN ( TB ) CATATAN
DOKUMEN SEMAKAN SEMAKAN
PEMOHON KAUNTER
1. Surat Rasmi dari Pemohon 1
dialamatkan kepada OSC.

2. Pelan Bersaiz A3 beserta 35

+
‘Softcopy’. 1
3. Laporan Cadangan Pemajuan 1 Format
(LCP). perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.
4. Pelan Susunatur Bersaiz A1 di 1
tandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah di
Setiap Pelan.

2) JABATAN PERANCANGAN, PEMBANGUNAN DAN LANDSKAP, MDKS

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
BIL. DOKUMEN BILANGAN TIDAK BERKAITAN ( TB ) CATATAN
DOKUMEN SEMAKAN SEMAKAN
PEMOHON KAUNTER
1. Surat Permohonan Rasmi dari 1
Pemohon dialamatkan kepada
Jabatan Perancangan,
Pembangunan dan Landskap.

2. Borang A – Kaedah-kaedah 1
Pengawalan Perancang Am
(KPPA) lengkap diisi dan
ditandatangani serta Cop oleh
Perunding Perancang Bandar
berdaftar.

3. Resit Bayaran Fee Permohonan 1

Kebenaran Merancang mengiku
Jadual IV, Kaedah-kaedah
Pengawalan Perancang (AM) 2004.

5-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

 ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
BIL. DOKUMEN BILANGAN CATATAN
SEMAKAN SEMAKAN
DOKUMEN PEMOHON KAUNTER
4. Salinan Geran/Hakmilik Tanah yang 1
telah disahkan/Salinan Bukti
Permohonan Berimilik Tanah yang
telah dikemukakan oleh Agensi
Pelaksana kepada PTD/PTG.
5. Salinan Resit Cukai Taksiran/Pintu 1
Terkini.

6. Salinan Resit Cukai Tanah Terkini. 1

7. Salinan Carian Rasmi Terkini. 1 Sah laku

untuk
tempoh 6
bulan.
8. Salinan Surat Pelantikan Perunding. 1

9. Salinan Sijil Layak Menduduki. 1

10. Salinan Sijil Ahli Korporat (MIP) Sijil 1

Ahli Perancang Bandar Malaysia
(Lembaga Perancang Bandar
Berdaftar. Terkini).
11. Salinan Pendaftaran 1
Perniagaan/Syarikat Disahkan.

12. “Power Of Attorney” Perjanjian Jual 1

Beli dan Profil Syarikat/Perjanjian
Sewa/Salinan Kad Pengenalan
Pemilik.
13. Salinan ‘Softcopy’ Pelan Susunatur, 1
Survey, ‘Presentation Power Point’
merangkumi Gambar Tapak, Lot-lot
Berjiran dan sekitar.
14. Laporan Cadangan Pemajuan 1 Format
(LCP). perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.
15. Pelan Susunatur Bersaiz A1 2
Ditandatangani oleh Perunding (Termasuk
Perancang Bandar Berdaftar (Cop 1 Kertas
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah di Linen)
Setiap Pelan.
16. Senarai Carian Nama & Alamat Lot- 1
lot Berjiran (Jarak 20m) yang
disahkan.

6-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

3) JABATAN PEMBANGUNAN DAN PENYELENGGARAAN, MDKS

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
BIL. DOKUMEN BILANGAN TIDAK BERKAITAN ( TB ) CATATAN
DOKUMEN SEMAKAN SEMAKAN
PEMOHON KAUNTER
1. Laporan Cadangan Pemajuan 1 Format
(LCP). perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.
2. Pelan Susunatur Bersaiz A1 1
Ditandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah.

4) JABATAN KAWALAN BANGUNAN, MDKS

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
BIL. DOKUMEN BILANGAN TIDAK BERKAITAN ( TB ) CATATAN
DOKUMEN SEMAKAN SEMAKAN
PEMOHON KAUNTER
1. Laporan Cadangan Pemajuan 1 Format
(LCP). perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.
2. Pelan Susunatur Bersaiz A1 1
Ditandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah di
Setiap Pelan.

5) JABATAN PENILAIAN DAN PENGURUSAN HARTA, MDKS

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
BIL. DOKUMEN BILANGAN TIDAK BERKAITAN ( TB ) CATATAN
DOKUMEN SEMAKAN SEMAKAN
PEMOHON KAUNTER
1. Laporan Cadangan Pemajuan 1 Format
(LCP). perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.
2. Pelan Susunatur Bersaiz A1 1
Ditandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah di
Setiap Pelan.

7-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

 JABATAN / AGENSI TEKNIKAL LUARAN YANG BERKAITAN

• Pemohon hendaklah mengisi senarai dan bilangan dokumen mengikut

keperluan Jabatan Teknikal yang berkaitan (Jika Berkaitan).

NAMA JABATAN/AGENSI TEKNIKAL : ...............................................................................................

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
BIL. DOKUMEN BILANGAN TIDAK BERKAITAN ( TB ) CATATAN
DOKUMEN SEMAKAN SEMAKAN
PEMOHON KAUNTER

NAMA JABATAN/AGENSI TEKNIKAL : ...............................................................................................

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
BIL. DOKUMEN BILANGAN TIDAK BERKAITAN ( TB ) CATATAN
DOKUMEN SEMAKAN SEMAKAN
PEMOHON KAUNTER

NOTA :

Contoh Jabatan/Agensi Teknikal yang Berkaitan.

1) Lembaga Lebuhraya Malaysia (LLM)
2) Jabatan Perkhidmatan Veteriner (JPV)

8-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

* Jika ruang tidak mencukupi, sila guna kertas tambahan.
Perlu dipatuhi : -

“Penggunaan Cop Ahli Lembaga Perancang Bandar Malaysia. “Setiap Pelan dan Laporan
Cadangan Pemajuan yang dikemukakan dalam permohonan Kebenaran Merancang hendaklah
dicop ‘hidup’ menggunakan cop yang ditetapkan dan bukannya cetakan computer”.

SENARAI SEMAK BAGI PELAN SUSUNATUR YANG MENGANDUNGI :-

Perkara Tanda Catatan

i. Pelan diwarnakan mengikut piawaian perancangan bersaiz
A1/AO yang disediakan oleh Jururancang Bandar Bertauliah.
ii. Pelan Lokasi (1” : 8 rantai) dan Pelan Kunci (1 : 50 000/1” : 1
batu)
iii. Tajuk cadangan pemajuan

iv. Jadual gunatanah

v. Skala pelan Pendirian Bangunan yang bersesuaian

vi. Pelan susunatur mestilah di atas pelan kontor atau ’spot level’
sediada yang diakui oleh Jurukur Berlesen.
vii. Pelan susunatur yang mempunyai koordinat sebenar sempadan
tapak daripada JUPEM
viii. Nama, No. Kad Pengenalan, Alamat, Tandatangan dan Cop
Pemilik.
ix. Nama, No. Kad Pengenalan, Alamat, Tandatangan dan Cop
Pemaju
x. Nama, No. Kad Pengenalan, Alamat, Tandatangan dan Cop
Hidup Jururancang Bandar Bertauliah.
xi. Nama, No.Kad Pengenalan, Alamat, Tandatangan dan Cop
Juruukur Tanah Berlesen
xii. Dilipat dalam saiz A4

SENARAI SEMAK BAGI LAPORAN CADANGAN PEMAJUAN MENGIKUT KEPERLUAN

SEKSYEN 21A, AKTA PERANCANGAN BANDAR DAN DESA (PINDAAN) 2001 ATAU YANG
MENGANDUNGI :-

BIL. PERKARA ISI KANDUNGAN

1. Pengenalan • Tujuan penyediaan Laporan Cadangan Pemajuan

• Matlamat cadangan

2. Latarbelakang Pemajuan • Cadangan pemajuan

• Nama premis/perniagaan
• Pemilik
• Pemohon

3. Perihal tapak • Lokasi dan alamat

• Jenis bangunan

9-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

 • Gunatanah dan bangunan lot berjiran
• Hakmilik tanah
BIL. PERKARA ISI KANDUNGAN

• Sekatan kepentingan
• Syarat dan nyata tanah
• Keluasan tanah/ruang lantai
• Lampiran pelan lokasi, pelan kunci, pelan tapak,
pelan lantai dan pelan pandangan.
• Gambarfoto bangunan pemajuan dan
persekitaran

4. Analisis keadaan semasa • Gunatanah dan intensity pembangunan

- zon pembangunan
- fizikal pembangunan
• Isu dan potensi tapak cadangan
- kesesuaian lokasi
- jarak perniagaan berdekatan yang sama
- jumlah perniagaan berdekatan yang sama
- jumlah perniagaan yang sama di dalam zon
pembangunan
- keselamatan
• Rangkaian lalulintas
- Lokasi tapak cadangan
- aspek keselamatan
- jalan keluar masuk dan persimpangan utama
- saiz jalan dan isipadu lalulintas

5. Cadangan pembangunan • Justifikasi pembangunan

- alasan pemajuan

• Butiran pemajuan
- jumlah dan keluasan komponen pemajuan
(ruang/bilik)
- tambah pindaan bangunan
• Maklumat perniagaan
- jumlah guru dan pengasuh (tadika/taska/institusi)
- jumlah kanak-kanak dan umur
- yuran/bayaran
- jadual waktu
- subjek pendidikan dan ko-kurikulum
• Implikasi pemajuan
- aspek kemudahan, keselamatan, lalulintas, alam
sekitar dan sosial.

6. Rumusan

Nota :
• Setiap salinan dokumen perlu diakui sah.
• Semua laporan disediakan dalam Bahasa Melayu dan bersaiz A4 (portrait).

10-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

• Pelan hendaklah dilipat bersaiz A4.

LAMPIRAN P2/2

BORANG KIRAAN FI KEBENARAN MERANCANG

UNTUK (PERUBAHAN MATERIAL KEGUNAAN BANGUNAN)

Nama dan Alamat Perunding Perancang Bandar : Cadangan Pemajuan :

Nama dan Alamat Pemilik / Pemaju :

No. Rujukan Pemohon : No. Rujukan Majlis :

Bilangan Unit /
Jenis Pemajuan Kadar Fi Luas Lantai Kasar Jumlah Fi (RM)
(meter persegi)

i. RM 200.00 setiap kali

1. PERNIAGAAN
permohonan.
(TUKARGUNA
BANGUNAN)
Jumlah kecil

Jumlah besar

Kami dengan ini mengesahkan bahawa pengiraan fi permohonan untuk kebenaran merancang ini adalah betul
mengikut Jadual Ketiga (Kaedah 4) Kaedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am) (Selangor) 2001.

……………………….….......................... .......…………………..…………............
(Tandatangan Syarikat Perunding (Tandatangan Tuan Punya Tanah
Perancang Bandar Dan Cop Hidup) Dan Cop Syarikat)

Tarikh: Tarikh:

Disemak oleh:

………………………………………………………………………………………….......................................................

11-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

Tandatangan : ………………………………..... Tarikh : ……………………………….............................

Nota : Jika ruang tidak mencukupi, sila guna kertas tambahan.

12-11 SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012