(Diberi Percuma) Borang PPNM 1

(Penuhkan dengan huruf besar—5 salinan sahaja)

PERMOHONAN MEMBELI *GAMBARFOTO UDARA/BAHAN
PEMETAAN TERPERINGKAT
*Pengarah Tanah dan Ukur, Sabah.
1. Saya yang bertandatangan di bawah, ingin memohon untuk membeli *peta / gambafoto udara / bahan pemetaan
seperti berikut: —
*Kawasan gambafoto udara No. Gulung No. Gambar Skel Bil. naskhah
*Nama Peta No. Siri No. Syit dikehendaki
*Nama bahan pemetaan

............................................. ............................ .......................... ...................... .................................

............................................. ............................ .......................... ...................... .................................
............................................. ............................ .......................... ...................... .................................
............................................. ............................ .......................... ...................... .................................
2. Bahan-bahan tersebut dikehendaki atas sebab-sebab: —
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
3. Saya perlu bawa *peta/gambarfoto udara/bahan pemetaan atau sebahagian daripadanya ke negara-negara berikut: —
.........................................................................................................................................................................................................
4. Butir-butir berkenaan diri saya adalah seperti berikut;—
MUSTAHAK : Hendaklah diisikan oleh Pengarah/Pengurus jika permohonan ini dibuat oleh Perbadanan/Pertubuhan/Firma.
(a) Nama Penuh : .............................................................................................. Tulisan China : ...........................................................
(b) Tempat dan tarikh lahir : ............................................................................................ No. K/P : ....................................................
(atau No. Paspot)
(c) Kerakyatan : ................................................................................................. Tarikh tiba di Malaysia : ............................................
(jika bukan Kerakyatan Malaysia)
(d) Alamat penuh tempat saya tinggal 5 tahun yang lalu : ..............................................................................................................
(e) Nama / tanda perniagaan : ...............................................................................................................................................................
(f) Alamat perniagaan : ..........................................................................................................................................................................
(g) Jenis perniagaan : ..............................................................................................................................................................................
(h) Jawatan : .............................................................................................................................................................................................
(i) Tugas-tugas saya yang lain : ...........................................................................................................................................................
(j) Alamat tempat tinggal sekarang : ...................................................................................................................................................
No. Telefon : ....................................................................................................................................................................................
(k)
(Pejabat) (Rumah)
5. Bahawasanya saya berjanji akan menyimpan *peta/gambrafoto udara/bahan pemetaan tersebut di tempat berkunci dan tidak
membenarkan orang-orang yang tiada kebenaran menggunakannya. Saya mengetahui bahawa *peta/gambarfoto udara/bahan
pemetaan adalah bahan yang terperingkat dan akan menjaganya mengikut perbekalan Akta Rahsia Rasmi 1972.
*Perbadanan/Pertubuhan/Firma saya atau mana-mana pihak tidak akan menyalin *Peta/gambarfoto udara/bahan pemetaan
terperingkat tanpa terlebih dahulu mendapat kebenaran bertulis daripada Pengarah Pemetaan Negara, Malaysia
6. Saya akan mengedarkan 2 salinan peta dan bahan cetakan dengan percuma kepada Pengarah Pemetaan Negeri, Malaysia, jika
saya mengulang atau menyusun peta dengan menggunakan *peta/gambarfoto udara/bahan pemetaan yang diperolehi itu setelah
mendapat kebenaran daripada Pengarah Pemetaan Nagara, Malaysia untuk berbuat demikian.
7. Saya tidak akan mencacatkan *peta/gambarfoto udara/ bahan pemetaan yang dibekalkan.
8. Saya akan melaporkan serta-merta kepada Balai Polis yang berdekatan jika *peta/gambarfoto udara/bahan pemetaan itu
hilang. Satu salinan laporan polis itu akan saya hantar kepada Pengarah Pemetaan Negara, Malaysia.
9. Penyata stok *peta/gambarfoto udara/bahan pemetaan akan diedarkan 6 bulan sekali kepada Pengarah Pemetaan Negara,
Malaysia, jika diarahkan berbuat demikian.
10. Encik / Cik .......................................................................................................... No. Kad Pengenalan : .....................................
adalah dibenarkan memungut dan mengesahkan penerimaan *peta/gambarfoto udara/ bahan pemetaan seperti yang tersebut di atas
bagi pihak saya.

........................................ .......................................................... ...............................................................................

Tarikh Tandatangan pemohon Cap Rasmi Perbadanan/Pertubuhan/Firma

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Catatan : ......................................................................

......................................................................
Pengarah Tanah dan Ukur, Sabah.
*Potong yang mana tidak berkenaan.

P.K. 5,000L-1/3320-88