TERHAD

KEMBARAN 6 KEPADA
MK MEDAN/G3/PKBM/1/3625
BERTARIKH

(Sekolah perlu majukan tiga salinan kepada Kementerian Pertahanan – MK Pemerintahan Medan Barat TD
melalui MK Briged / Unit Gabungan
PKBM DARAT

PERMOHONAN MENJADI KADET

BAHAGIAN 1
(Dipenuhi oleh pemohon dalam HURUF BESAR)

Kepada : Pegawai Pemerintah

Pasukan Kadet Bersatu Malaysia Darat
Sekolah: SMKA (P) AL MASHOOR, JALAN SULTAN AHMAD SHAH, 10050 GEORGETOWN,
PULAU PINANG.

1. Saya, (nama penuh) ....................................................................................................................

No. Kad Pengenalan .................................................... dari (alamat) .........................................

.....................................................................................................................................................

mohon menjadi PKBM Darat sebagai Kadet.

2. Saya dilahirkan pada (haribulan) ................................................................................................

di (tempat) .....................................................................................................................................

3. Saya sedang menuntut di ............................................................................................................

................................................................................................. dalam tingkatan ........................

4. Kecenderungan dan kesukaan saya ialah ...................................................................................

5. Saya boleh bertutur dalam bahasa ............................................................................................

6. Saya adalah warganegara ..............................................................................................................

7. Saya tidak menjadi ahli pertubuhan yang boleh menyebabkan saya cuai menjalankan tugas dan

taat sebagai ahli PKBM Darat.

8. Saya mengaku segala butir yang dinyatakan adalah betul.

Tarikh : ..................................... Tandatangan : .............................................

(Pemohon)
BAHAGIAN 2

B-1
TERHAD
 TERHAD
(Untuk ditandatangani oleh pemohon)

1. Jika saya diterima sebagai ahli PKBM Darat, saya sesungguhnya mengaku akan :
a. Patuh kepada semua peraturan, perintah dan keperluan PKBM Darat atau Unit Gabungan
yang berkenaan.
b. Memberi sebab dan notis bertulis untuk behenti daripada menjadi ahli PKBM Darat.
c. Memulangkan dalam keadaan baik apabila saya berhenti daripada menjadi ahli semua
lencana, pakaian, alatan dan semua barang yang dipinjamkan oleh PKBM Darat Unit
Gabungan yang berkenaan.
d. Bersetuju yang saya tidak berhak menerima ganti rugi atau sagu hati dari ATM, TD dan KPM
jika tercedera atau apa-apa jua masalah semasa menjalani tugas selaku anggota PKBM Darat.

Tarikh : ........................................ Tandatangan : .......................................................

(Pemohon)

* Potong mana yang tidak berkenaan

______________________________________________________________________________________

BAHAGIAN 3
(Dipenuhkan oleh ibu / Bapa / Penjaga pemohon)

1. Saya (nama dengan HURUF BESAR) ....................................................................................................

Bapa / penjaga : ................................................................................................................. pemohon
di atas sesungguhnya membenarkan anak / tanggungan saya memasuki Pasukan Kadet Bersatu
Malaysia Darat.

Tarikh : ................................... Tandatangan : .......................................................

Tarikh : ...................................
(Ibu / Bapa / Penjaga)
No. Kad Pengenalan : ............................................
Tandatangan : .......................................................
(Saksi)
Nama Saksi : ..........................................................
No. Kad Pengenalan : ............................................

* Potong mana yang tidak berkenaan

BAHAGIAN 4
(Dipenuhkan oleh Pengetua Sekolah Pemohon)

B-2
TERHAD
 TERHAD

Kepada : Pegawai Memerintah / Pemerintah Unit Gabungan

1. Permohonan ............................................................................................... untuk menjadi Ahli

Pasukan Kadet Bersatu Malaysia adalah *DI SOKONG / TIDAK DI SOKONG.

Catatan : ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Tempat : .............................................. Tandatangan : ................................................................

Tarikh : ............................................... Nama Pengetua: ................................................................
Cop Pengetua :
* Potong mana yang tidak berkenaan

______________________________________________________________________________________

BAHAGIAN 5
(Diisi oleh Pegawai Perubatan)

1. Saya sahkan yang saya telah memeriksa (nama) : .............................................................................

dan didapati pemohon * LAYAK / TIDAK LAYAK untuk berkhidmat dalam Pasukan Kadet Bersatu
Malaysia Darat.

Tempat : ............................................ (Tandatangan) ..................................................................

(Pegawai Perubatan)
Tarikh : .............................................. Nama : .................................................................
Cop Pegawai Perubatan.

* Potong mana yang tidak berkenaan

BAHAGIAN 6
(Dipenuhkan oleh Pegawai Bertauliah dari Unit Gabungan)

B-3
TERHAD
 TERHAD

Kepada : Markas Pemerintah Medan Tentera Darat.

1. Saya, No. ............................... Pangkat ............................... Nama .....................................................

dengan sesungguhnya menyokong (nama pemohon) ....................................................................

untuk menjadi Kadet di dalam Pasukan Kadet Bersatu Malaysia Darat mulai dari

..................................................

Tempat : Tandatangan : .............................................

(Peg Memerintah / Pemerintah / Latih)

Pangkat : ...................................................

Tarikh : .......................................... Nama : ...................................................

______________________________________________________________________________________

BAHAGIAN 7
(Dipenuhkan oleh Kementerian Pertahanan – MK Medan TD)

Kepada: Pegawai Memerintah / Pemerintah Unit Gabungan

1. Kemasukan menjadi ahli disahkan mulai ...........................................................................................

2. Nombor Perkhidmatannya ialah .........................................................................................................

Tempat : ........................................... Tandatangan : ...................................................

(Pegawai Rekod / Latih PKBM)

Tarikh : ........................................... Pangkat : ...................................................

Cop MK Medan TD Nama : ...................................................

* POTONG mana yang tidak berkenaan

B-4
TERHAD