NO.

TELEFON:-
MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA 06-333 3333 / 233 2060 / 231 3913(fax)
Cawangan :
SENARAI SEMAK Alor Gajah - 06-556 1797 / 556 1837(fax)
Jasin - 06-529 5721 / 529 5758(fax)
TUNTUTAN SABITAN NUSYUZ www.mahsyariahmelaka.gov.my
MAHKAMAH RENDAH SYARIAH

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1) Borang Maklumat 3 salinan - dilengkapkan

2) Pernyataan Tuntutan 3 salinan - ditaip semula

3) Salinan Kad Pengenalan :-

 Plaintif - 3 salinan
 Defendan - 3 salinan

4) Salinan Sijil Nikah - 1 salinan

5) Lain-lain dokumen sokongan - 1 salinan

6) Borang Pengesahan Permastautinan

7) Bayaran* : -

 Pendaftaran Kes RM25.00  Lain-lain RM...........

 Proses Perintah RM29.00
 Penyampaian RM.......... JUMLAH RM...........
* Sediakan wang secukupnya, tiada perkhidmatan penukaran wang kecil disediakan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Catatan : Telah disemak pada :

...................................................................................................
................................................................................................... …………………………
................................................................................................... Pendaftar
 MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA
BORANG MAKLUMAT

1. BUTIR-BUTIR DIRI PLAINTIF/PEMOHON

Nama Penuh : ...……………………...............… No. K.P/Pasport*: ........……....…....…….

Tarikh Lahir: ...………………… Bangsa: ….….…...… Warganegara: ...............……..…...

Alamat Rumah: ……………………………………………......................……………………..

...............................................................................Tel: ........……......…H/P:......................

Alamat Pejabat: .......................................…………................................................……….

.......................................................................................................Tel ...…………….........

Pekerjaan: ……………………......…......Pendapatan sebulan RM: ...................................

2. BUTIR-BUTIR DIRI DEFENDAN/PENENTANG

Nama Penuh : ...……………………...............…… No. K.P/Pasport*: ..........…..…….…….

Tarikh Lahir: ...……………………Bangsa: ….….….....… Warganegara: ...........…..……...

Alamat Rumah: ..…………………………………………………………………..........………..

...............................................................................Tel: .......………....…H/P:......................

Alamat Pejabat:...........………………...........................................………............................

...............................................................................................Tel : .…………..………........

Pekerjaan: …………………….............…..Pendapatan sebulan RM: .................................

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di atas adalah benar.

Tarikh : ___hb___________20__ .......……………………

Bersamaan : ___hb___________14__ Tandatangan Plaintif

* Potong mana yang tidak berkenaan

 DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH
DI DAERAH.........................
DI NEGERI MELAKA, MALAYSIA

KES MAL NO :

ANTARA
..................................................... ... PLAINTIF
DENGAN
..................................................... ... DEFENDAN

PERNYATAAN TUNTUTAN

1. Plaintif ialah....................................................................(No.K/P:......................................)
yang beralamat di ..............................................................................................................

2. Defendan ialah ..............................................................(No.K/P:......................................)

yang beralamat di .............................................................................................................

3. Plaintif telah bernikah dengan Defendan pada ....................................................

di ............................................................................. bil daftar nikah ...................................

4. Hasil perkongsian hidup Plaintif bersama Defendan, kami telah

dikurniakan ............................ orang anak / tidak dikurniakan anak.

Nama No K/P @ Surat Beranak Umur

4.1 ................................................. .................................... ............

4.2 ................................................. .................................... ............
4.3 ................................................. .................................... ............
4.4 ................................................ .................................... ............
4.5 ................................................ .................................... ............
4.6 ................................................ .................................... ............
5. Defendan telah melanggar perintah suami (Plaintif) / melakukan perbuatan yang
melanggar Hukum Syarak seperti berikut:-

5.1 Defendan telah melakukan......................................pada................hingga...........

5.2 Defendan telah melakukan.....................................pada................hingga..........

5.3 .............................................................................................................................

6. Sehubungan dengan itu, Plaintif memohon kepada Mahkamah yang mulia ini agar
mengeluarkan perintah sabitan nusyuz ke atas pihak Defendan.

Bertarikh : ……………………………….

……..………………………
Tandatangan Plaintif