NO.

TELEFON:-
MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA 06-333 3333 / 233 2060 / 231 3913(fax)
SENARAI SEMAK Cawangan :
Alor Gajah - 06-556 1797 / 556 1837(fax)
TUNTUTAN PENGESAHAN CERAI Jasin - 06-529 5721 / 529 5758(fax)
www.mahsyariahmelaka.gov.my

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1) Borang Maklumat 3 salinan - dilengkapkan

2) Pernyataan Tuntutan 3 salinan - ditaip semula

3) Salinan Kad Pengenalan : -

 Plaintif - 3 salinan
 Defendan - 3 salinan

4) Perakuan Nikah / Ruju’-dokumen asal & 3 salinan

5) Salinan Kad Pengenalan / Sijil Lahir Anak - 1 salinan

6) Lain-lain dokumen sokongan - 1 salinan

7) Borang Pengesahan Permastautinan

8) Bayaran* : -

 Pendaftaran Kes RM25.00  Lain-lain RM...........

 Proses Perintah RM29.00
 Penyampaian RM.......... JUMLAH RM...........
* Sediakan wang secukupnya, tiada perkhidmatan penukaran wang kecil disediakan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Catatan : Telah disemak pada :

...................................................................................................
................................................................................................... …………………………
................................................................................................... Pendaftar
 MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA
BORANG MAKLUMAT

1. BUTIR-BUTIR DIRI PLAINTIF/PEMOHON

Nama Penuh : ...……………………...............… No. K.P/Pasport*: ........……....…....…….

Tarikh Lahir: ...………………… Bangsa: ….….…...… Warganegara: ...............……..…...

Alamat Rumah: ……………………………………………......................……………………..

...............................................................................Tel: ........……......…H/P:......................

Alamat Pejabat: .......................................…………................................................……….

.......................................................................................................Tel ...…………….........

Pekerjaan: ……………………......…......Pendapatan sebulan RM: ...................................

2. BUTIR-BUTIR DIRI DEFENDAN/PENENTANG

Nama Penuh : ...……………………...............……. No. K.P/Pasport*: ..........…..…….…….

Tarikh Lahir: ...…………………… Bangsa: ….….….....… Warganegara: ...........…..……...

Alamat Rumah: ..…………………………………………………………………..........………..

...............................................................................Tel: .......………....…H/P:......................

Alamat Pejabat:...........………………...........................................………............................

...............................................................................................Tel : .…………..………........

Pekerjaan: …………………….............…..Pendapatan sebulan RM: .................................

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di atas adalah benar.

Tarikh : ___hb___________20__ .......……………………

Bersamaan : ___hb___________14__ Tandatangan Pemohon

* Potong mana yang tidak berkenaan

 DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH
DI DAERAH ..............................
DI NEGERI MELAKA, MALAYSIA

KES MAL NO :

ANTARA

..................................................... ... PLAINTIF

DENGAN

..................................................... ... DEFENDAN

PERNYATAAN TUNTUTAN

1. Plaintif ialah ....................................................... (No. K/P: ...........................) yang

beralamat di ............................................................................................... adalah
suami/isteri kepada Defendan

2. Defendan ialah ................................................... (No. K/P: ...........................) yang

beralamat di ............................................................................................... adalah
suami/isteri kepada Plaintif.

3. Plaintif telah bernikah dengan Defendan pada ......................................................

di .................................................................. bil daftar
nikah ....................................

4. Hasil perkongsian hidup Plaintif bersama Defendan, kami telah

dikurniakan ................................. orang anak / tidak dikurniakan anak.

Nama No K/P @ Surat Beranak Umur

4.1 ................................................. ..................................... ...............

4.2 ................................................. ..................................... ...............
4.3 ................................................. ..................................... ...............
4.4 ................................................. ..................................... ...............
4.5 ................................................. ..................................... ...............
5. Plaintif menyatakan kepada Mahkamah yang mulia ini bahawa Plaintif/Defendan telah
melafazkan cerai terhadap Plaintif/Defenden pada ........................... jam .................
di ..........................................................................................................................
dengan lafaz cerai / melalui tulisan berbunyi “.............................................................”

tanpa saksi / dengan disaksikan oleh :

(i) ...........................................................................................................
(ii) ..........................................................................................................

6. Oleh yang demikian, Plaintif memohon kepada Mahkamah yang mulia ini perintah-
perintah seperti berikut :

6.1 Mahkamah mengesahkan lafaz cerai yang dibuat oleh Plaintif/ Defendan.

Bertarikh : ………………………………………..

……………………………………………………..
Tandatangan Plaintif