NO.

TELEFON:-
MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA 06-333 3333 / 233 2060 / 231 3913(fax)
Cawangan :
SENARAI SEMAK Alor Gajah - 06-556 1797 / 556 1837(fax)
PERMOHONAN IKTIRAF NIKAH Jasin - 06-529 5721 / 529 5758(fax)
www.mahsyariahmelaka.gov.my

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1) Borang Maklumat 3 salinan - dilengkapkan

2) Afidavit 3 salinan - ditaip semula

3) Salinan Kad Pengenalan / Pasport** : -

Pemohon - 3 salinan
Responden - 3 salinan

4) Perakuan Nikah** - 3 salinan

5) Surat Pengesahan dari Kedutaan / Konsulat**- 1 salinan

6) Resit Bayaran dari Kedutaan / Konsulat** - 1 salinan

7) Pasport / Dokumen perjalanan** - 1 salinan

8) Lain-lain dokumen sokongan** - 1 salinan

9) Borang Pengesahan Permastautinan

10) Laporan Siasatan dari Jabatan Agama Islam Melaka

11) Bayaran* : -

Pendaftaran Kes RM20.00 Lain-lain RM...........

Ekshibit RM..........
Proses Perintah RM14.00
Penyampaian RM.......... JUMLAH RM...........
* Sediakan wang secukupnya, tiada perkhidmatan penukaran wang kecil disediakan.
**Dokumen asal perlu dibawa semasa pendaftaran untuk pengenalpastian ekshibit.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Catatan : Telah disemak pada :

...................................................................................................
...................................................................................................
................................................................................................... Pendaftar
 MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA
BORANG MAKLUMAT

1. BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON I

Nama Penuh : .............................. No. K.P/Pasport*: .........................
Tarikh Lahir: .... Bangsa: ....................Warganegara: ..............................
Alamat Rumah: .......................................................
..............................................................................................No.Telefon/HP:.................................
Alamat Pejabat:...................................................................................................................
..............................................................................................No.Telefon :..........
Pekerjaan: ...................... Pendapatan sebulan RM: ...............................

2. BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON II / RESPONDEN

Nama Penuh : .............................. No. K.P/Pasport*: .........................
Tarikh Lahir: .... Bangsa: ....................Warganegara: ..............................
Alamat Rumah: .......................................................
..............................................................................................No.Telefon/HP:.................................
Alamat Pejabat:...................................................................................................................
..............................................................................................No.Telefon :..........
Pekerjaan: ...................... Pendapatan sebulan RM: ...............................

3. BUTIR-BUTIR DIRI RESPONDEN

Nama Penuh : .............................. No. K.P/Pasport*: .........................
Tarikh Lahir: .... Bangsa: ....................Warganegara: ..............................
Alamat Rumah: .......................................................
..............................................................................................No.Telefon/HP:.................................
Alamat Pejabat:...................................................................................................................
..............................................................................................No.Telefon :..........
Pekerjaan: ...................... Pendapatan sebulan RM: ...............................

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di atas adalah benar.

Tarikh : ___hb___________20__ ...........

Bersamaan : ___hb___________14___ Tandatangan Pemohon

* Potong mana yang tidak berkenaan

 DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI..................................
DI NEGERI MELAKA, MALAYSIA

KES MAL NO :...................................................

ANTARA
..................................................... ... PEMOHON I
DENGAN
..................................................... ... PEMOHON II/RESPONDEN

AFIDAVIT

Saya.........................................No.KP / Dokumen pengenalan diri:..........................beralamat di......................

................bersumpah dan menyatakan seperti yang
berikut:-

1. Saya mengaku bahawa saya adalah seorang LELAKI MUSLIM warganegara...........................

berumur...............tahun yang kini menetap di
alamat........................................................................... ........................................................... merupakan
PEMOHON I / II di dalam kes ini.
(Sesalinan Kad Pengenalan/Dokumen Pengenalan diri dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit.........)
(Sesalinan Kad Akuan Islam dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit................)
(Sesalinan Surat Pengesahan Mastautin/Kariah dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit...............)

2. Segala fakta yang dinyatakan adalah benar dan betul di dalam pengetahuan saya sendiri dan/atau
daripada dokumen-dokumen yang ada pada saya.

3. Saya memfailkan permohonan ini bertujuan untuk pengiktirafan pernikahan.

4. Pernikahan ini dijalankan atas kehendak dan kerelaan saya sendiri tanpa dipaksa oleh mana-mana pihak.

5. Saya telah bernikah dengan seorang anak dara/janda/balu warganegara....................iaitu...........................

No.KP/Pasport/S.Lahir:....................di............................................................................pada.........................
dan beliau BUKAN dari kalangan wanita yang diharamkan untuk saya nikahi atau mempunyai halangan
berkahwin menurut Hukum Syarak.
(Sesalinan Kad Pengenalan/Dokumen Pengenalan diri dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit.........)
(Sesalinan Sijil Lahir dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit..............)
(Sesalinan Pengesahan Status Perkahwinan/Perakuan Cerai dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit................)

6. Semasa pernikahan saya dengan.....................................saya adalah seorang bujang/duda dan tidak

mempunyai isteri.
(Sesalinan Pengesahan Status Perkahwinan/Perakuan Cerai dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit................)

7. Semasa majlis pernikahan berlangsung, wali nasab pengantin perempuan

iaitu...................................selaku bapa/datuk sebelah bapa/......................TIDAK MENGETAHUI /
TELAH MENGETAHUI adanya majlis pernikahan. Wali nasab HADIR di dalam majlis pernikahan /
TIDAK HADIR kerana berada di...............................................dan mempunyai tahap kesihatan baik /
uzur.
8. Saya telah dinikahkan oleh wali nasab pengantin perempuan iaitu......................................selaku
bapa/datuk sebelah bapa/................. ATAU jurunikah iaitu............................ yang memegang jawatan
sebagai Pegawai Nikah/Imam di........................................

9. Maskahwin adalah sebanyak ....................dan hadiah pernikahan ialah.....................................

10. Saya yakin bahawa pernikahan yang dijalankan di............................................adalah mengikut kehendak
rukun nikah dan Hukum Syarak mengikut Mazhab Syafie iaitu :
a) Lelaki yang bakal menjadi Suami (Zaujan)
Pemohon I / II adalah lelaki yang bakal menjadi suami.
b) Perempuan yang bakal menjadi Isteri (Zaujah)
Pemohon I / II / Responden adalah perempuan yang bakal menjadi isteri.
c) Wali Yang Adil
Wali Hakim/Sultan iaitu.....................................yang merupakan wali am di.................................. ATAU
Wali Mujbir/Ikhtiar iaitu.......................................adalah bapa/datuk sebelah bapa/................................
kepada Pemohon I / II / Responden.
d) Dua Orang Saksi Yang Adil
Saksi-saksi pernikahan adalah seperti berikut :-
i. ................................................ alamat.......................................................................
ii. ................................................ alamat.......................................................................
e) Ijab Dan Qabul (Lafaz Nikah)
Lafaz Ijab :.............................................................................oleh:.................................
Lafaz Qabul :.........................................................................oleh:.................................
11. Saya penuh yakin bahawa pernikahan saya dengan.......................................adalah sah mengikut Hukum
Syarak.
12. Selepas pernikahan saya pada............................., saya TIDAK MENERIMA sebarang dokumen sebagai
bukti pernikahan / TELAH MENERIMA dokumen-dokumen seperti berikut :-
a) Dokumen Perakuan Nikah, No.Daftar.............................yang dikeluarkan oleh...........(nama pejabat
pengeluar dokumen nikah).............bertarikh.......................
(Sesalinan dokumen perakuan nikah dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit................)
b) Surat Pengesahan ke atas Dokumen Perakuan Nikah dari Pejabat Konsul/Kedutaan Malaysia /
Negara.......................di................................................................bertarikh.........................dengan resit
bayaran bernombor............................/ tanpa resit bayaran.
(Sesalinan Surat Pengesahan oleh Pejabat Konsul/Kedutaan dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit................)
(Sesalinan resit dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit................)
13. Saya telah membuat aduan / permohonan untuk mendaftarkan pernikahan di Pejabat Agama Islam
Daerah..........................., Melaka Rujukan surat....................................bertarikh..........................dan
pernikahan tidak dapat didaftarkan.
14. Oleh yang demikian, berdasarkan kepada keterangan-keterangan dan dokumen-dokumen yang
dinyatakan, saya dengan rendah diri memohon kepada Mahkamah yang mulia ini agar pernikahan saya
dengan....................................diiktiraf dan boleh didaftarkan di Jabatan Agama Islam Melaka.
Diangkat sumpah pada............haribulan.....................................20.......
Di......................................................
oleh..................................................
.................................................
Tandatangan

Di hadapan saya,
 .............................................................
Hakim / Pendaftar

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI...................................

DI NEGERI MELAKA, MALAYSIA

KES MAL NO :...................................................

ANTARA
..................................................... ... PEMOHON I
DENGAN

..................................................... ... PEMOHON II/RESPONDEN

AFIDAVIT

Saya.........................................No.KP / Dokumen pengenalan diri:..........................beralamat di.....................

................bersumpah dan menyatakan seperti yang
berikut:-

1. Saya mengaku bahawa saya adalah seorang PEREMPUAN MUSLIM warganegara...........................

berumur...............tahun yang kini menetap di
alamat........................................................................... ........................................................... merupakan
PEMOHON I / II di dalam kes ini.
(Sesalinan Kad Pengenalan/Dokumen Pengenalan diri dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit.........)
(Sesalinan Kad Akuan Islam dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit................)
(Sesalinan Surat Pengesahan Mastautin/Kariah dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit...............)

2. Segala fakta yang dinyatakan adalah benar dan betul di dalam pengetahuan saya sendiri dan/atau
daripada dokumen-dokumen yang ada pada saya.

3. Saya memfailkan permohonan ini bertujuan untuk pengiktirafan pernikahan.

4. Pernikahan ini adalah atas kehendak dan kerelaan saya sendiri tanpa dipaksa oleh mana-mana pihak.

5. Saya telah bernikah dengan seorang lelaki bujang/duda warganegara....................iaitu...........................

No.KP/Pasport/S.Lahir:....................di............................................................................pada.........................
dan beliau BUKAN dari kalangan lelaki yang diharamkan untuk saya nikahi atau mempunyai halangan
berkahwin menurut Hukum Syarak.
(Sesalinan Kad Pengenalan/Pasport dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit................)
(Sesalinan Sijil Lahir dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit..............)
(Sesalinan Pengesahan Status Perkahwinan/Perakuan Cerai dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit................)

6. Semasa pernikahan saya dengan.....................................saya berstatus anak dara / janda / balu.

(Sesalinan Pengesahan Status Perkahwinan/Perakuan Cerai dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit................)

7. Semasa majlis pernikahan berlangsung, wali saya iaitu...................................selaku bapa/datuk sebelah

bapa/......................TIDAK MENGETAHUI / TELAH MENGETAHUI adanya majlis pernikahan. Wali
saya HADIR di dalam majlis pernikahan / TIDAK HADIR kerana berada
di...............................................dan mempunyai tahap kesihatan baik / uzur.
8. Saya telah dinikahkan oleh wali saya iaitu......................................selaku bapa/datuk sebelah
bapa/................. ATAU jurunikah iaitu............................yang memegang jawatan sebagai Pegawai
Nikah/Imam di........................................

9. Maskahwin adalah sebanyak ....................dan hadiah pernikahan ialah.....................................

10. Saya yakin bahawa pernikahan yang dijalankan di............................................adalah mengikut kehendak
rukun nikah dan Hukum Syarak mengikut Mazhab Syafie iaitu :
a) Lelaki yang bakal menjadi Suami (Zaujan)
Pemohon I / II / Responden adalah lelaki yang bakal menjadi suami.
b) Perempuan yang bakal menjadi Isteri (Zaujah)
Pemohon I / II adalah perempuan yang bakal menjadi isteri.
c) Wali Yang Adil
Wali Hakim/Sultan iaitu.....................................yang merupakan wali am di.................................. ATAU
Wali Mujbir/Ikhtiar iaitu.......................................adalah bapa/datuk sebelah bapa/................................
kepada Pemohon I / II / Responden.
d) Dua Orang Saksi Yang Adil
Saksi-saksi pernikahan adalah seperti berikut :-
iii. ................................................ alamat.......................................................................
iv. ................................................ alamat.......................................................................
e) Ijab Dan Qabul (Lafaz Nikah)
Lafaz Ijab :.............................................................................oleh:.................................
Lafaz Qabul :.........................................................................oleh:.................................
11. Saya penuh yakin bahawa pernikahan saya dengan.......................................adalah sah mengikut Hukum
Syarak.
12. Selepas pernikahan saya pada............................., saya TIDAK MENERIMA sebarang dokumen sebagai
bukti pernikahan / TELAH MENERIMA dokumen-dokumen seperti berikut :-
a) Dokumen Perakuan Nikah, No.Daftar.............................yang dikeluarkan oleh...........(nama pejabat
pengeluar dokumen nikah).............bertarikh.......................
(Sesalinan dokumen perakuan nikah dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit................)
b) Surat Pengesahan ke atas Dokumen Perakuan Nikah dari Pejabat Konsul/Kedutaan Malaysia /
Negara.......................di................................................................bertarikh.........................dengan resit
bayaran bernombor............................/ tanpa resit bayaran.
(Sesalinan Surat Pengesahan oleh Pejabat Konsul/Kedutaan dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit................)
(Sesalinan resit dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit................)

13. Saya telah membuat aduan / permohonan untuk mendaftarkan pernikahan di Pejabat Agama Islam
Daerah..........................., Melaka Rujukan surat....................................bertarikh..........................dan
pernikahan tidak dapat didaftarkan.

14. Oleh yang demikian, berdasarkan kepada keterangan-keterangan dan dokumen-dokumen yang
dinyatakan, saya dengan rendah diri memohon kepada Mahkamah yang mulia ini agar pernikahan saya
dengan....................................diiktiraf dan boleh didaftarkan di Jabatan Agama Islam Melaka.

Diangkat sumpah pada............haribulan.....................................20.......

Di......................................................
oleh.................................................. .................................................
Tandatangan
 Di hadapan saya,

.............................................................
Hakim / Pendaftar