LAMPIRAN 1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar :
Tahun :
No. KP /Surat Lahir :
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT RAHMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : PERTANDINGAN ADNI PERINGKAT DAERAH BATU
PAHAT TAHUN 2023
Tarikh : 26 JUN 2023
Tempat : SK AYER HITAM, BATU PAHAT

Anjuran : BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM BATU PAHAT

Kelolaan : BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM BATU PAHAT

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 1
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar :
Tahun :
No. KP /Surat Lahir :
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT RAHMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : LATIHAN BOLA JARING

Tarikh : 17 DAN 18 JUN 2022 (JUMAAT DAN SABTU)

Tempat : PADANG SEKOLAH
SK BUKIT RAHMAT
Masa : 8.00-11.00 PAGI
Kelolaan : KELAB BOLA JARING, SK BUKIT RAHMAT

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 1
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : AHMAD ZAKWAN BIN AHMAD LATIF
Tahun :6
No. KP /Surat Lahir : 080729010215
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT RAHMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :PERTANDINGAN MERENTAS DESA MSSC PARIT
SULONG 2020
Tarikh : 20 JANUARI 2020
Tempat : TAMAN BOTANI SRI MEDAN, JOHOR

Anjuran : MSSC PARIT SULONG

Kelolaan : MSSC PARIT SULONG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 1
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : AHMAD FARIS BIN MUHAMMAD FAIZAL
Tahun :6
No. KP /Surat Lahir : 081116011383
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT RAHMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :PERTANDINGAN MERENTAS DESA MSSC PARIT
SULONG 2020
Tarikh : 20 JANUARI 2020
Tempat : TAMAN BOTANI SRI MEDAN, JOHOR

Anjuran : MSSC PARIT SULONG

Kelolaan : MSSC PARIT SULONG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 1
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : NUR AIN HANIZA BINTI ZUHAINA AZRULL
Tahun :6
No. KP /Surat Lahir : 080512010118
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT RAHMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :PERTANDINGAN MERENTAS DESA MSSC PARIT
SULONG 2020
Tarikh : 20 JANUARI 2020
Tempat : TAMAN BOTANI SRI MEDAN, JOHOR

Anjuran : MSSC PARIT SULONG

Kelolaan : MSSC PARIT SULONG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 1
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : HANEY ROSLIZA BINTI ABDULLAH
Tahun :6
No. KP /Surat Lahir : 081228011484
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT RAHMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :PERTANDINGAN MERENTAS DESA MSSC PARIT
SULONG 2020
Tarikh : 20 JANUARI 2020
Tempat : TAMAN BOTANI SRI MEDAN, JOHOR

Anjuran : MSSC PARIT SULONG

Kelolaan : MSSC PARIT SULONG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 1
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : NURIN HAFIZAH BINTI MOHD LOKMAN
Tahun :6
No. KP /Surat Lahir : 080817011234
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT RAHMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :PERTANDINGAN MERENTAS DESA MSSC PARIT
SULONG 2020
Tarikh : 20 JANUARI 2020
Tempat : TAMAN BOTANI SRI MEDAN, JOHOR

Anjuran : MSSC PARIT SULONG

Kelolaan : MSSC PARIT SULONG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 1
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : NURUL NADIA SYUHADA BINTI MOHD NIZAR
Tahun :6
No. KP /Surat Lahir : 080320010076
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT RAHMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :PERTANDINGAN MERENTAS DESA MSSC PARIT
SULONG 2020
Tarikh : 20 JANUARI 2020
Tempat : TAMAN BOTANI SRI MEDAN, JOHOR

Anjuran : MSSC PARIT SULONG

Kelolaan : MSSC PARIT SULONG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................