percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA

BORANG 2A
[Seksyen 16]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI)

1. MUHAMAD ARIF BIN AHMAD

Nama: ……………………………………………………………………………………………....
2. …………………......... Warganegara: MALAYSIA
No. Kad Pengenalan / Pasport: 940303145849 ……...….................
03 - 03 - 1994
Tarikh Lahir: ……………………….. MELAYU
............................ Bangsa: ……...……………………..
PT 29483, JALAN IKAN TALAPIAH 5, (JALAN TEPI SUNGAI), KAMPUNG BUKIT
Alamat (Rumah): …………………………………………………………………………………..
LANCHONG, 40400 SHAH ALAM, SELANGOR.
………………………………………………………………………………………………………..
IJAZAH SARJANA MUDA
Kelulusan Akademik: ......………………………………………………………………………….
JURUTERA TAPAK
Pekerjaan: …………………………………….............. 2650
Pendapatan: ………………………..
JOHAWAKI HOLDING SDN BHDLOT 3669, JALAN BATU TIGA - SUNGAI
Alamat (Pejabat): …………………………………………………………………………………..
BULOHSECTION U6,40150 SHAH ALAM,SELANGOR DARUL EHSAN, MALAYSIA
………………………………………………………………………………………………………..
No. Telefon: (R) 016 - 389 7648
……………………….(P) 016 - 366 4279
……………………...(H/P) ……..………………….
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ……….………….No.Kad Perakuan Islam: ….…………

3. SULFAINAH KA-ITAE
Saya memohon berkahwin dengan: ...…………………………………………………………..
-
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...........................................................................................
THAILAND
Warganegara: ..…..…………………………..........................................................................
31 - 03 - 2001
Tarikh Lahir: ………………………............................... MELAYU
Bangsa: ...…………………………..
27/1, NO.3, MUKIM PHO MING, PANARAE, PATTANI 94130,
Alamat (Rumah): ..…………………………………………………………………………………
THAILAND.
………………………………………………………………………………………………………..
MOSO 5 (SETARAF SPM)
Kelulusan Akademik: ..…………………………………………………………………………....
-
Pekerjaan: …..………………………………………….. Pendapatan: ……………..…………
Alamat (Pejabat): -..………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
-
No. Telefon: (R) ………………………… (P) .………………….
- -
(H/P) ………………………..
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ………………No. Kad Perakuan Islam: …………………

4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah 12 SYAABAN 1441
….….…
Masihi 06 - 04 - 2020
4017 RURAL ROAD, PHO MING, PANARAE DISTRICT,
di tempat (alamat): ...……………………………………………………………………………...
PATTANI 94130, THAILAND.
………………………………………………………………………………………………………..
MASJID HITAYAH ISLAMIYAH
Kariah Masjid: ..…………………………………… LAIN-LAIN
Daerah: ......…….…………………........
LAIN-LAIN
Negeri: …………………………………………..... THAILAND
Negara: ......……………………………...
1
5. Saya ialah seorang *Teruna / Duda.
5.1 Jika duda cerai mati, No. Sijil Mati Isteri: ……………………………………………...
5.2 Jika duda cerai hidup, No. Surat Perakuan Cerai: …………………………………...

6. Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

AHMAD BIN ISMAIL

i.Nama: ..…………………………………..............................................................................
620506715319
No. Kad Pengenalan / Pasport: ………………...................................................................
PT 29483, JALAN IKAN TALAPIAH 5, (JALAN TEPI SUNGAI), KAMPUNG BUKIT
Alamat Rumah: ..………………………………………………………………………………...
LANCHONG, 40400 SHAH ALAM, SELANGOR.
……………………………………………………………………………………………………..
Alamat Pejabat: …………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………..
016-389 7648
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)..…………………….

NIK MUHAMAD FAIS BIN AHMAD

ii. Nama: ..………………...........................................................................……………..........
000701140787
No. Kad Pengenalan / Pasport: ………….........................................................................
PT 29483, JALAN IKAN TALAPIAH 5, (JALAN TEPI SUNGAI), KAMPUNG BUKIT
Alamat Rumah: ………………………………………………………………………………....
LANCHONG, 40400 SHAH ALAM, SELANGOR.
………………………………………………………………………………………….…………
Alamat Pejabat: ………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………….....……….
016-389 7648
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)……….……………..

PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, (Negeri Selangor) 2003 “ Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu“

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Saksi Kedua
2
ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang
yang *belum beristeri / sudah bercerai hidup / mati pada ……………………………………………...
berdasarkan *keterangan dua orang saksi / surat keterangan cerai / surat keterangan mati /
perintah faraq bilangan …………………………………………………………………………..…………

Keterangan lain:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………………

Masihi Tandatangan Penolong Pendaftar dan
Cop Rasmi

ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar
dan Cop Rasmi

_________________________________________________________________________________________________

Peringatan:
- Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan.
-Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu. T/tangan hendaklah dilakukan dihadapan Pen.
Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar.
* potong yang tidak berkenaan