SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Adalah orang tua / suami tersebut dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya sebagai orang tua / suami mengizinkan dengan tulus dan ikhlas kepada anak /
istri saya untuk bekerja keluar negeri Tujuan ………………………………………. Selama Kontrak Kerja
berlaku.

Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda tangani dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tidak ada unsur paksaan dari Pihak manapun dan kepada Pihak
yang berkepentingan harap menjadi maklum.

…………………….…….., …….. ,…….., 20…

Yang diberi Izin Yang memberi Izin

Matrai 10.000

(………………………………………………) (…………………………………………………)

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah / Kuwu Setempat

(………………………………………………………..)