SURAT PENGESAHAN

Saya………………………………….( nama ibu/bapa seperti dalam kad pengenalan ) ………………………………….. (No. KP) di
alamat ……………………………………………………………………………………………………………… ( alamat rumah ) dengan
sesungguhnya dan sebernarnya mengaku bahawa :-

1. Saya ialah * ibu / bapa kepada ………………………………………. (nama anak seperti dalam surat beranak/ kad
pengenalan). Saya atas kerelaan sendiri menyerahkan hak penjagaan secara sementara, anak saya seperti di
atas kepada …………………………………………………. ( nama penjaga ) ……………………………………….. ( No. KP Penjaga )
yang beralamat di ……………………………………………………………………………………………………………….. ( alamat rumah) .
2. Saya mengaku bahawa saya ………………………….. ( nama penjaga ) ……………………………………….. ( No. KP Penjaga)
ialah * Penjaga kepada anak saya …………………………………………………………………………………………. (nama & mykid).
3. Saya berjanji tidak akan mengambil sebarang tindakan terhadap mana-mana pihak sekiranya berlaku apa-apa
perkara yang tidak diingini terhadap anak saya.
4. Tujuan saya membuat akuan ini adalah bagi menyokong permohonan * Bantuan Persekolah KPM /
Perpindahan Sekolah / Penempatan anak saya.

Diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu :-

…………………………………………………………………………
( Tanda tangan ibu / bapa )
( )
( Nama penuh ibu / bapa )

Pada ………………. Haribulan …………………………….

Di hadapan saya,

……………………………………………………………………
(Tanda tangan saksi )
Cap
Nama penuh : ………………………………………….
Jawatan
No. Kad Pengenalan : ………………………………
Saksi
Tarikh : …………………………………………………….

( Saksi mestilah terdiri daripada wakil rakyat ( ADUN atau Parlimen)/ Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pemanca
/Penghulu / Ketua Kampung )

*Potong mana yang tidak berkenaan