SURAT SERAH KUASA HAK PENJAGAAN ANAK

Saya pihak pertama........................., nombor kad pengenalan ...................bersetuju menyerahkan hak

penjagaan anak saya yang bernama ..................................... yang lahir ........................ kepada pihak

kedua ..................................., nombor kad pengenalan ........................... dengan mengambil kira

ketetapan berikut :

 Saya menyerahkan sepenuhnya hak penjagaan anak saya kepada pihak kedua.

 Saya tidak boleh menuntut apa-apa daripada pihak kedua setelah anak saya di bawah jagaan

pihak kedua melainkan dengan ihsan pihak kedua.

 Sekiranya saya melanggar mana-mana ketetapan yang telah dipersetujui ini, pihak kedua

berhak mengambil apa-apa tindakan terhadap saya.

Saya akur penyerahan hak penjagaan anak saya dilakukan dengan keadaan sedar, tidak dipengaruhi

oleh sesiapa dan saya telah memahami ketetapan-ketetapan yang terdapat dalam surat penjanjian ini.

Pihak pertama Pihak kedua

___________________________ _____________________________

( ) ( )

Saksi pertama Saksi kedua

___________________________ _____________________________

( ) ( )

Tarikh : Tarikh :