FORMULIR PENDAFTARAN

PENGAJIAN ANAK MASJID BAITUL

MARHAMAH

Perum. Ciluar Asri – Bukit Permata Sari, Kel. Ciluar, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor

Data orang tua/wali santri/santriwati

Nama Ayah/Ibu :
……………………………………………………………………………………………
…
No. HP (Whatsapp) :
……………………………………………………………………………………………
…
Alamat :
……………………………………………………………………………………………
…
:
……………………………………………………………………………………………
…
Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………………
…

Data santri/santriwati
Nama Lengkap :
……………………………………………………………………………………………
…
Tempat & Tgl Lahir :
……………………………………………………………………………………………
…
Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………………………………
…
Umur :
……………………………………………………………………………………………
…
 Sekolah/Kelas :
……………………………………………………………………………………………
…
Iqro’/Al-Qur’an :
……………………………………………………………………………………………
…
Hobi :
……………………………………………………………………………………………
…
Cita-cita :
……………………………………………………………………………………………
…

Dengan ini bermohon didaftarkan sebagai santri/santriwati baru Pengajian Anak

Masjid Baitul Marhamah dan bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Bogor, ………………………… 2022

Foto 3x4
Berwarna

(…………….………..
…………………)
Orang
Tua/Wali