FORMAT PENGKAJIAN UJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PROFESI NERS TA 2016/2017 UNIVERSITAS MALAHAYATI

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………………………………………………

NPM : ………………………………………………………………………………………………

RUANG UJIAN : ………………………………………………………………………………………………

TANGGAL UJIAN : ………………………………………………………………………………………………

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………………………………………………………………………….
Usia : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Suku : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Diagnosa medis : .…………………………………………………………………………………

B. ALASAN MASUK PELAYANAN KESEHATAN

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………………………

C. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
D. KEADAAN UMUM

…….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

E. PEMERIKSAAN FISIK FOKUS PERKASUS

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………………………

F. PEMERIKSAAN FISIK

- Kesadaran : ……………………………………………………………………….
- Nadi : ……………………………………………………………………….
- Pernafasan : ……………………………………………………………………….
- Suhu : ……………………………………………………………………….
- Bb/Tb : ……………………………………………………………………….

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
…………………………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………
2. PEMERIKSAAN LABORATARIUM

………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
H. TERAPI MEDIS

………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………

I. TERAPI KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

J. DATA FOKUS

DS :
………………………………………………………………………………………………………………………
…….
 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

DO :
………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………
K. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1.
 2.

3.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

M. RENCANA KEPERAWATAN

No.DX Tujuan Intervensi Rasional

No.DX Tujuan Intervensi Rasional
N. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal No.DX Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal No.DX Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal No.DX Implementasi Evaluasi Paraf
 LEMBAR PENGUJI

RESPONSI NILAI TANDA TANGAN PENGUJI