percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA

BORANG 2A
[Seksyen 16]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI)

1. MUHAMAD AZLAN BIN ISMAIL

Nama: ……………………………………………………………………………………………....
2. …………………......... Warganegara: MALAYSIA
No. Kad Pengenalan / Pasport: 891018066043 ……...….................
18 - 10 - 1989
Tarikh Lahir: ……………………….. MELAYU
............................ Bangsa: ……...……………………..
SPRING COURT 1, 29-01-J1, JLN DAGANG MAS 3, TMN MAS 47130, PUCHONG,
Alamat (Rumah): …………………………………………………………………………………..
SELANGOR.
………………………………………………………………………………………………………..
SIJIL
Kelulusan Akademik: ......………………………………………………………………………….
JURUTEKNIK ASTRO
Pekerjaan: …………………………………….............. RM 1600.00
Pendapatan: ………………………..
MEASAT BROADCAST, ALL ASIA BROADCAST CENTRE, TECHNOLOGY PARK
Alamat (Pejabat): …………………………………………………………………………………..
MALAYSIA, LEBUHRAYA PUCHONG-SG.BESI, BUKIT JALIL, 57000 KUALA LUMPUR.
………………………………………………………………………………………………………..
No. Telefon: (R) 0380510820 0395433838
……………………….(P) ……………………...(H/P) 01116891457
……..………………….
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ……….………….No.Kad Perakuan Islam: ….…………

3. AMIRAH 'AFIFAH BINTI BAHARUDIN

Saya memohon berkahwin dengan: ...…………………………………………………………..
910212145272
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...........................................................................................
MALAYSIA
Warganegara: ..…..…………………………..........................................................................
12 - 02 - 1991
Tarikh Lahir: ………………………............................... MELAYU
Bangsa: ...…………………………..
NO.7, JALAN INTAN 4, TAMAN SRI NANDING, 43100 HULU
Alamat (Rumah): ..…………………………………………………………………………………
LANGAT, SELANGOR.
………………………………………………………………………………………………………..
SIJIL
Kelulusan Akademik: ..…………………………………………………………………………....
JURUWANG
Pekerjaan: …..………………………………………….. Pendapatan: ……………..…………
Alamat (Pejabat): CHEWY JUNIOR SUNWAY PUTRA MALL, LG 30C, 100 JALAN PUTRA 50350
..………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
KUALA LUMPUR.
0390212982
No. Telefon: (R) ………………………… (P) .………………….
0340420704 01135044314
(H/P) ………………………..
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ………………No. Kad Perakuan Islam: …………………

4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah 8….….…
ZULKAEDAH 1439H
Masihi 21 - 07 - 2018
NO. 7, JALAN INTAN 4, TAMAN SRI NANDING, 43100
di tempat (alamat): ...……………………………………………………………………………...
HULU LANGAT, SELANGOR.
………………………………………………………………………………………………………..
HULU LANGAT
SURAU AL-MUNIR TAMAN SRI NANDING Daerah: ......…….…………………........
Kariah Masjid: ..……………………………………
SELANGOR
Negeri: …………………………………………..... MALAYSIA
Negara: ......……………………………...
1
5. Saya ialah seorang *Teruna / Duda.
5.1 TIADA
Jika duda cerai mati, No. Sijil Mati Isteri: ……………………………………………...
5.2 TIADA
Jika duda cerai hidup, No. Surat Perakuan Cerai: …………………………………...

6. Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

KAMARUDIN BIN ISMAIL

i.Nama: ..…………………………………..............................................................................
620725086225
No. Kad Pengenalan / Pasport: ………………...................................................................
54 JALAN HAJI SALLEH, OFF JALAN DATO MOHD SIDIN, 41300 KLANG,
Alamat Rumah: ..………………………………………………………………………………...
SELANGOR.
……………………………………………………………………………………………………..
54 JALAN HAJI SALLEH, OFF JALAN DATO MOHD SIDIN, 41300
Alamat Pejabat: …………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………..
KLANG, SELANGOR.
TIADA TIADA 0192372464
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)..…………………….

MOHD AZMAN BIN ISMAIL

ii. Nama: ..………………...........................................................................……………..........
721028105171
No. Kad Pengenalan / Pasport: ………….........................................................................
NO. 40 JALAN SERI PAGI 0 SAUAA UTAMA, 47000 SUNGAI BULOH,
Alamat Rumah: ………………………………………………………………………………....
SELANGOR.
………………………………………………………………………………………….…………
NO. 40 JALAN SERI PAGI 0 SAUAA UTAMA, 47000 SUNGAI BULOH,
Alamat Pejabat: ………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………….....……….
SELANGOR.
TIADA TIADA 0192372464
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)……….……………..

PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, (Negeri Selangor) 2003 “ Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu“

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Saksi Kedua
2
ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang
yang *belum beristeri / sudah bercerai hidup / mati pada ……………………………………………...
berdasarkan *keterangan dua orang saksi / surat keterangan cerai / surat keterangan mati /
perintah faraq bilangan …………………………………………………………………………..…………

Keterangan lain:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………………

Masihi Tandatangan Penolong Pendaftar dan
Cop Rasmi

ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar
dan Cop Rasmi

_________________________________________________________________________________________________

Peringatan:
- Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan.
-Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu. T/tangan hendaklah dilakukan dihadapan Pen.
Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar.
* potong yang tidak berkenaan