NO.

SIRI: ……………………………

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN BERSYARAT (PKPB)

Kepada : Ketua Polis Balai Paroi

Kawasan Pentadbiran Daerah : SEREMBAN NEGERI SEMBILAN
1. Butir-Butir Pemohon
1.1 Nama : MOHD AZIZEE BIN HASAN
1.2 Kad Pengenalan : 750105-07-5133. 1.3 Warganegara : MALAYSIA
1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) : …………………………………………………………
1.5 Alamat : N0 6 JALAN BUNGA RAYA 18/2 TAMAN TASIK JAYA 70450 SEREMBAN NSDK
1.6 No. Telefon : 013-4284235 1.7 Emel : mohdazizeeh@gmail.com
1.8 Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: PERODUA BEZZA VBM 2562
1.9 Jumlah Orang : 1 orang
1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : 1 APRIL 2021 JAM 10.00 PAGI.
1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : 3 APRIL 2021 JAM 05.00 PETANG.
1.12 Alamat Penuh Destinasi :
1. Pejabat iGuru Terengganu Kg. Batu Enam 21200 Kuala Terengganu, Terengganu
2. Pejabat iGuru Pahang B60 Tingkat Atas Taman Belukar Maju Batu 4 Jalan Gambang 25150
Kuantan Pahang.
2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-

MESYUARAT PENYELARASAN IGURU PUSAT DENGAN CAWANGAN-CAWANGAN IGURU NEGERI

TERENGGANU DAN PAHANG ……………………………………………………………….
…………………………………….………

.……………………………………………….……………………………………………………...……

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….

Tarikh : 31 MAC 2021
Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan :Diluluskan/Tidak Diluluskan

Ulasan : …………………...………………………………………………………...

Tandatangan
Nama (Huruf Besar)
Pangkat & Jawatan
: ……………………...……………………
Cop Rasmi
: ……………………...……………………
Salinan Asal sahaja
: ……………………...…………………… sahlaku

Tarikh : ……………………...……………………