percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA
BORANG 2A
[Seksyen 16]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI)
1.
2.

HAIDZIR BIN MUSTAPHA

Nama: ....
No. Kad Pengenalan / Pasport: 541122015289
......... Warganegara: MALAYSIA
....................
21 - 11 - 1954
MELAYU
Tarikh Lahir: ..
............................ Bangsa: .....
NO 75 JALAN DAHLIA 1/2TAMAN DAHLIA BANDAR BARU SALAK TINGGI SEPANG
Alamat (Rumah): ..
43900 SELANGOR
..
SPM
Kelulusan Akademik: .......

PEMANDU TEKSI
Pekerjaan: ..............

RM2500.00
Pendapatan: ..

Alamat (Pejabat): ..
..
016-9165800
No. Telefon: (R) .(P) ...(H/P) ...

Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ..No.Kad Perakuan Islam: .

3.

NORAZIAH BINTI SALEHUDDIN

Saya memohon berkahwin dengan: .....
610306065260
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...........................................................................................
MALAYSIA
Warganegara: ..............................................................................
06 - 03 - 1961
MELAYU
Tarikh Lahir: ...............................
Bangsa: .....
NO 3 JALAN DAGANG 6/7 TAMAN DAGANG AVENUE AMPANG
Alamat (Rumah): ..
68000 SELANGOR
..
SPM
Kelulusan Akademik: ......
RM1200.00
BERNIAGA
Pekerjaan: ....
Pendapatan: ..

Alamat (Pejabat): .....

..
0166960197
No. Telefon: (R) (P) .. (H/P) ..

Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): No. Kad Perakuan Islam:

4.

Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah ..
Masihi 04 - 11 - 2016
PEJABAT AGAMA ISLAM DAERAH SEPANG BANDAR
di tempat (alamat): ......
BARU SALAK TINGGI
..
SEPANG
MASJID SULTAN HISAMUDIN
Kariah Masjid: ..
Daerah: ...............

SELANGOR
Negeri: .....

MALAYSIA
Negara: .........

5.

6.

Saya ialah seorang *Teruna / Duda.

5.1

H 019883
Jika duda cerai mati, No. Sijil Mati Isteri: ...

5.2

Jika duda cerai hidup, No. Surat Perakuan Cerai: ...

Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

ISMADI@EDDY BIN MOHD NOORDIN
i.Nama: ................................................................................
620402106796
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...................................................................
PT 20620 JALAN CEMPAKA 9,TAMAN DESA CEMPAKA 3,BANDAR BARU NILAI

Alamat Rumah: .....

71800 NILAI NEGERI SEMBILAN
..

Alamat Pejabat: .......

..
0166018791
No. Telefon: (R).(P)...(H/P)...
AHMAD ZAILANI BIN AHMAD FADZIL
ii. Nama: .......................................................................................
650328035181
No. Kad Pengenalan / Pasport: .........................................................................
NO 4 JALAN 22 TAMAN SEROJA BANDAR BARU SALAK TINGGI 43900 SEPANG
Alamat Rumah: ....
SELANGOR
.

Alamat Pejabat: ....

......
0125043163
No. Telefon: (R).(P)...(H/P)...

PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, (Negeri Selangor) 2003 Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Saksi Kedua

2

ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang
yang *belum beristeri / sudah bercerai hidup / mati pada ...
berdasarkan *keterangan dua orang saksi / surat keterangan cerai / surat keterangan

mati /

perintah faraq bilangan ..

Keterangan lain:

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Penolong Pendaftar dan

Cop Rasmi

ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar

dan Cop Rasmi

_________________________________________________________________________________________________
Peringatan:
- Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan.
-Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu. T/tangan hendaklah dilakukan dihadapan Pen.
Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar.
* potong yang tidak berkenaan