4

percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA
BORANG 2C
[Seksyen 2C]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (PEREMPUAN)
1.

NUR SYAZANA BINTI NORDIN

Nama: ....

2.

No. Kad Pengenalan / Pasport: 880623086188

...Warganegara: .......
MALAYSIA
23 - 06 - 1988
Tarikh Lahir: ...................................
Bangsa: ..........
MELAYU
2
17 - 12 - 1983
Anak yang ke: ............................
Tarikh Nikah Ibu bapa: ..................................................
NO 22 ,LORONG MAHKOTA IMPIAN 2/22 BANDAR PUNCAK ALAM, 42300 SELANGOR
Alamat (Rumah): ..

..
SIJIL CULINARY
Kelulusan Akademik: ......
800
SENDIRI
Pekerjaan: ..........
Pendapatan: .

Alamat (Pejabat): .....

..
03-33922306
017-8846723
No. Telefon: (R).(P)...(H/P)..

Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): No. Kad Perakuan Islam: ..

3.

MOHD SALLEH BIN OTHMAN

Saya bersetuju dan memohon berkahwin dengan: .......
MALAYSIA
800508105627
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...Warganegara:

08 - 05 - 1980
Tarikh Lahir: ...................................
Bangsa: ..
MELAYU
LOT 2516,JALAN SHAHPADU BATU 3,JALAN KAPAR, 42100 RANTAU PANJANG
Alamat (Rumah): ..

..
IJAZAH SARJANA MUDA TEKNOLOGI MAKLUMAT
Kelulusan Akademik: ......

5,000.00
Pekerjaan: ...
Pendapatan: ...
PENGURUS IT
7TH&8TH FLOOR, MENARA KH JALAN SULTAN ISMAIL,52050 KUALA LUMPUR
Alamat (Pejabat): .....

..
No. Telefon: (R).(P)...(H/P)......
03-21424228
012-2630439
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): .. No. Kad Perakuan Islam:

4.

Saya

memohon

untuk

melangsungkan

perkahwinan

(akad nikah)

ini

pada

12 JAMADILAWAL 1434
tempat .................................................................................
Hijrah ..di
Masihi 24 - 03 - 2013
( alamat )
SURAU AR-RAHIMAH FASA1, SEKSYEN 2 BANDAR PUNCAK ALAM, 42300 SELANGOR
..
MASJID FELDA BUKIT CERAKAH
KUALA SELANGOR
Kariah Masjid: ....
Daerah: ..

Negeri: ..................
Negara: .....
MALAYSIA
SELANGOR

5.

Saya ialah seorang * anak dara / thaiyib / janda / balu dan tidak dalam `iddah sesiapa.

6.

Surat Keterangan Cerai / Mati no.: ... adalah dilampirkan.

7.

Saya bersetuju penama di bawah adalah sebagai wali perkahwinan saya:

NORDIN BIN ZIN
Nama: ....
16 - 12 - 1957
No. Kad Pengenalan / Pasport:
Tarikh Lahir: ........
571216086165
22 LORONG MAHKOTA IMPIAN 2/22,BANDAR PUNCAK ALAM 42300
Alamat Tempat Tinggal: NO
..

..
SELANGOR.
BAPA
Hubungan wali dengan pemohon: ....

8.

Saksi-saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

MOHD NASZERI BIN RAPIE
i. Nama: .............................................................................
540114105857
No. Kad Pengenalan / Pasport: ................................................................
NO 6,LORONG MAHKOTA IMPIAN 2/17 BANDAR PUNCAK ALAM ,42300
Alamat Rumah: ...
SELANGOR.

Alamat Pejabat: ..

No. Telefon: (R) .(P) ...(H/P)..

MOHD AZURA BIN MUHAMMAD
ii.Nama: .....................................................................................

No. Kad Pengenalan / Pasport: ....................................................................

660718035573
NO 17,LORONG MAHKOTA IMPIAN 2/22, BANDAR PUNCAK ALAM, 42300
Alamat Rumah: ......

SELANGOR
Alamat Pejabat: ......

No. Telefon: (R).(P)...(H/P)....

PENGAKUAN PEMOHON, WALI DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Wali

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Saksi Kedua

ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Penolong Pendaftar dan

Cop Rasmi

ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Permohonan ini * diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh: Hijrah .
Masihi

.
Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar
dan Cop Rasmi

Peringatan:
- Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh
akad nikah dijalankan.
- Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu. T/tangan hendaklah dilakukan
dihadapan Pen. Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar.
* potong yang tidak berkenaan.