Professional Documents
Culture Documents
BORANG 2
[Subseksyen 16(1)]
BAHAGIAN A :
BUTIR-BUTIR PEMOHON
11. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): 7, JALAN INDAH 4/6 TAMAN AMPANG INDAH,
68000 GOMBAK, SELANGOR
12. Alamat tempat tinggal semasa: 7, JALAN INDAH 4/6 TAMAN AMPANG INDAH, 68000 GOMBAK,
SELANGOR
13. Alamat tempat kerja: LEVEL 9, THE PINNACLE PERSIARAN LAGOON SELATAN SUNWAY SOUTH
QUAY SUNWAY CITY, 47500 SUBANG JAYA SELANGOR
14. Nombor telefon: (R) (P) 0376809400 (H/P) 0196517049
BAHAGIAN B:
BUTIR-BUTIR PASANGAN
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): MUHAMMAD HARIZ BIN MOHD JAMIL
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 960912146191
3. Tarikh lahir: 12-09-1996 4. Umur: 25 TAHUN 5. Jantina: LELAKI
11. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): 25 JALAN TERATAK U8/96B BUKIT JELUTONG,
40150 SHAH ALAM PETALING, SELANGOR
12. Alamat tempat tinggal semasa: NO 40, JALAN INDAH 4/3 TAMAN AMPANG INDAH, 68000
AMPANG GOMBAK, SELANGOR
13. Alamat tempat kerja: NO. 8, THE VERTICAL CORPORATE TOWERS, AVENUE 10, BANGSAR
SOUTH, JALAN KERINCHI, 59200 WILAYAH PERSEKUTUAN
14. Nombor telefon: (R) (P) 0327782301 (H/P) 0137358472
BAHAGIAN C:
MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH
BAHAGIAN D:
BUTIR-BUTIR WALI
(DIISI OLEH WALI BAGI PEMOHON PEREMPUAN SAHAJA)
5. Warganegara: 6. Bangsa:
7. Alamat tempat tinggal semasa: 7, JALAN INDAH 4/6 TAMAN AMPANG INDAH, 68000 SELANGOR
8. Nombor telefon: (R) (P) (H/P) 0192351842
BAHAGIAN E:
BUTIR-BUTIR PERKAHWINAN SEDIA ADA
(DIISI OLEH PEMOHON LELAKI BAGI PERMOHONAN POLIGAMI)
ISTERI PERTAMA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:
ISTERI KEDUA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:
ISTERI KETIGA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:
BAHAGIAN F:
PENGAKUAN PERMOHONAN
5. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat berhubung dengan diri saya yang
terkandung dalam borang ini adalah benar. Jika maklumat ini didapati palsu, saya telah melakukan suatu
kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri
Selangor) 2003.
Di hadapan saya;
BAHAGIAN G:
ULASAN PENDAFTAR
(Untuk Kegunaan Pejabat)
Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)
Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik ZAKIRAH BINTI ARIS di klinik ini dan keputusannya adalah
Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)
(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
BN21466206 25-08-2021 13:28:17
Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)
Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik ZAKIRAH BINTI ARIS di klinik ini dan keputusannya adalah
Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)
(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
BN21466206 25-08-2021 13:28:17
BORANG 1
[Subseksyen 16(1)]
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
8. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): 7, JALAN INDAH 4/6 TAMAN AMPANG INDAH,
68000 GOMBAK, SELANGOR
9. Alamat tempat tinggal semasa: 7, JALAN INDAH 4/6 TAMAN AMPANG INDAH, 68000 GOMBAK,
SELANGOR
10. Nombor telefon: (R) (P) 0376809400 (H/P) 0196517049
B. PERAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung dalam Bahagian A adalah benar. Jika mana-
mana maklumat itu didapati palsu, saya melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003.
C. PENGESAHAN PERMASTAUTINAN
telah memberikan perakuan dan maklumat yang memuaskan hati saya. Oleh yang demikian, saya
mengesahkan bahawa pemohon ialah seorang pemastautin di dalam kawasan atau kariah saya dan
PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi oleh pemohon yang mempunyai dokumen pengenalan diri yang beralamat di luar
tempat permohonan ini dibuat.
2. Permohonan tinggal sekurang-kurangnya enam bulan atau lebih di dalam kariah tempat permohonan ini
dibuat.
3. Akuan pengesahan hendaklah dibuat oleh Nazir masjid atau Pengerusi surau atau mana-mana orang yang
dilantik oleh Majlis untuk mengetuai pengurusan sesuatu masjid atau surau / Penghulu / Ketua Kampung /
Pengerusi Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung (JKKK)/ Pengerusi Jawatankuasa
Perwakilan Penduduk (JPP) / Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bersama yang beragama Islam atau
mana-mana orang beragama Islam yang dilantik oleh pihak berkuasa melantik di bawah mana-mana
undang-undang bertulis yang berkuat kuasa untuk mengetuai sesuatu komuniti di tempat tinggal pemohon.
4. Pemohon hendaklah mengemukakan dokumen pengenalan diri dan salinan dokumen yang menunjukkan
alamat tempat tinggal semasa pemohon kepada pihak yang mengesahkan permastautinan pemohon.
BN21466206 25-08-2021 13:28:17
UUK / 01 / P
LAFAZ WAKALAH
Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
..............................................
Tandatangan saksi pertama
Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
..............................................
Tandatangan saksi kedua
(*) Potong yang tidak berkenaan
BN21466206 25-08-2021 13:28:17
PENGESAHAN
Saya mengesahkan bahawa wakalah
*(Ketua Pendaftar/ Pendaftar/ Penolong Pendaftar Perkahwinan)
Nama Wali :
Tarikh:
BN21466206 25-08-2021 13:28:17
PERINGATAN : -
2. Pastikan Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin lengkap Bersama dokumen sokongan seperti di
senarai semak permohonan.
3. Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada
Pendaftar/Penolong Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk seperti berikut:
SOKONGAN KELULUSAN
PENOLONG PENDAFTAR
NEGERI
PENDAFTAR (Di Jabatan Agama /
(Di Kariah Masjid) Pejabat Agama)
Negeri Sembilan Perlu Perlu
Melaka Perlu Perlu
Perlis Perlu Perlu
Kedah Perlu Perlu
Perak Perlu Perlu
Wilayah Persekutuan Perlu Perlu
Johor Tidak Perlu Perlu
Selangor Perlu Perlu
5. Pindaan status agama kepada Islam di dalam MyKad hendaklah dibuat jika pemohon adalah
saudara baharu.
6. Pemohon bawah umur lelaki dan perempuan hendaklah menghadiri sesi rundingcara kekeluargaan
di bawah seksyen 8A(8) di Pejabat Agama Islam Daerah selepas mendapat perintah kebenaran
mahkamah (terpakai di Negeri Selangor sahaja).
7. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad
nikah dijalankan.
8. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah terlebih dahulu bagi
mendapatkan surat iringan Pendaftar Pejabat Agama Islan Daerah sebelum mengemukakan
permohonan ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah mahkamah syariah, pemohon
hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk kebenaran berkahwin