percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA
BORANG 2A
[Seksyen 16]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI)
1.
2.

MOHD HANIFF BIN MOHAMAD JAIMI

Nama: ....
No. Kad Pengenalan / Pasport: 880430105143
......... Warganegara: MALAYSIA
....................
30 - 04 - 1988
MELAYU
Tarikh Lahir: ..
............................ Bangsa: .....
NO.6,LORONG SRI DAMAK 26C,TAMAN ANDALAS JAYA,41200,KLANG,SELANGOR
Alamat (Rumah): ..

..
SIJIL TEKNOLOGI MAKLUMAT
Kelulusan Akademik: .......
JURUTEKNIK KOMPUTER
Pekerjaan: ..............

Pendapatan: ..

Alamat (Pejabat): ..
..
012-2304370
No. Telefon: (R) .(P) ...(H/P) ...

Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ..No.Kad Perakuan Islam: .

3.

NORHIDAYAH BINTI JAILANI

Saya memohon berkahwin dengan: .....
850714105690
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...........................................................................................
MALAYSIA
Warganegara: ..............................................................................
14 - 07 - 1985
MELAYU
Tarikh Lahir: ...............................
Bangsa: .....
NO.10,LINTANG KAPAR SETIA 1,TAMAN EMAS,
Alamat (Rumah): ..
42200, KLANG, SELANGOR
..
IJAZAH SARJANA MUDA DAKWAH DAN PENGURUSAN ISLAM
Kelulusan Akademik: ......
GURU
Pekerjaan: ....
Pendapatan: ..

Alamat (Pejabat): .....

..
013-2334377
No. Telefon: (R) (P) .. (H/P) ..

Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): No. Kad Perakuan Islam:

4.

SAFAR 1436H
Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah 6..
Masihi 29 - 11 - 2014
SURAU BILAL IBNU RABAH,TAMAN KAPAR SETIA,
di tempat (alamat): ......
PERSIARAN HAMZAH ALANG, 42200,KAPAR,SELANGOR
..
KLANG
MASJID AL ANSAR PEKAN KAPAR Daerah: ...............
Kariah Masjid: ..

SELANGOR
Negeri: .....

MALAYSIA
Negara: .........

5.

6.

Saya ialah seorang *Teruna / Duda.

5.1

Jika duda cerai mati, No. Sijil Mati Isteri: ...

5.2

Jika duda cerai hidup, No. Surat Perakuan Cerai: ...

Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

MOHD HAFIZ BIN MOHAMAD JAIMI
i.Nama: ................................................................................
811010105367
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...................................................................
NO.6,LORONG SRI DAMAK 26C,TAMAN ANDALAS JAYA,41200,

Alamat Rumah: .....

KLANG,SELANGOR
..

Alamat Pejabat: .......

..
016-3327283
No. Telefon: (R).(P)...(H/P)...
MUHAMAD AFFINDI BIN SHAH RUDIN
ii. Nama: .......................................................................................
810316085907
No. Kad Pengenalan / Pasport: .........................................................................
74A, KAMPUNG KINJANG BARU,35300 CHENDERIANG, TAPAH, PERAK DARUL
Alamat Rumah: ....
RIDZUAN
.

Alamat Pejabat: ....

......
014-2487456
No. Telefon: (R).(P)...(H/P)...

PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, (Negeri Selangor) 2003 Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Saksi Kedua

2

ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang
yang *belum beristeri / sudah bercerai hidup / mati pada ...
berdasarkan *keterangan dua orang saksi / surat keterangan cerai / surat keterangan

mati /

perintah faraq bilangan ..

Keterangan lain:

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Penolong Pendaftar dan

Cop Rasmi

ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar

dan Cop Rasmi

_________________________________________________________________________________________________
Peringatan:
- Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan.
-Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu. T/tangan hendaklah dilakukan dihadapan Pen.
Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar.
* potong yang tidak berkenaan