PROFIL LEMBAGA

Nama Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NSPP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NPSN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Santuan Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tahun Berdiri Hijriah/Masehi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Jalan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RT/RW : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kode Pos : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp/No. Fax : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Website : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lintang/Bujur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Topografi : Dataran Rendah Dataran Tinggi Pesisir

Geografi Dataran Rendah Dataran Tinggi Pesisir

Potensi Ekonomi : Koperasi, UKM, Ekonomi Syari'ah Maritim & Perikanan Olahraga

No. SK IJOP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tgl SK IJOP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Instansi Penerbit IJOP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

Perkebunan

………………………………..

………………………………..
………………………………..
 DATA SANTRI

PROFIL SANTRI
Nama Siswa (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Kelas (*) : Formal : ……………………………………. Non Formal : …………………………………….
NISM : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
NISN (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
No. KIP : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
No. PKH : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
No. KKS : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
NIK (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Jenis Kelamin (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Agama (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Hobi (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Cita-Cita (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Kewarganegaraan (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
No. Paspor : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Kebutuhan Khusus : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Status Rumah (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………

DATA AYAH KANDUNG

No. KK (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
NIK Ayah (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Nama Ayah (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Pekerjaan Ayah (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Pendidikan Ayah (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Telp Ayah (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Rata-rata Penghasilan (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………

DATA IBU KANDUNG

NIK Ibu (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Nama Ibu (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Pekerjaan Ibu (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Pendidikan Ibu (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Telp Ibu (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………

DATA WALI
Hubungan Wali (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
NIK Wali (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Nama Wali (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Pekerjaan Wali (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Rata-rata Penghasilan (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
DATA ALAMAT RUMAH
Alamat Rumah (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
RT/RW (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Propinsi (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Kabupaten/Kota (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Kecamatan (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Kode Pos (*) : ………………………………………………………………………..………………………………………………………
Note : (*) Wajib diisi