EME/KPPM/01

BORANG PERMOHONAN KAHWIN BAGI PELAJAR MALAYSIA DI MESIR

EDUCATION MALAYSIA EGYPT (EME)
EMBASSY OF MALAYSIA CAIRO
NO. 21 AL-ANAB ST., MOHANDESSIEN, GIZA
TEL: 202-37610068/73/19/13
FAX: 202 37622395

No. Rujukan Pendaftaran:

A. BUTIRAN PEMOHON LELAKI

B. BUTIRAN PEMOHON PEREMPUAN

Gambar terkini
ukuran pasport

Gambar terkini
ukuran pasport

1. Nama:...

1. Nama:...

2. No Kad EME:...

2. No Kad EME:...

3. No. MyKad: .....

3. No. MyKad: ..

4. No. Pasport: ....

4. No. Pasport: ....

5. Institusi Pengajian: .

5. Institusi Pengajian: .

6. Fakulti: .

6. Fakulti: .

7. Tahun Pengajian: ...

7. Tahun Pengajian: ...

8. Tarikh Lahir: .. 9. Umur: ...

8. Tarikh Lahir: .. 9. Umur: ...

10. Negeri Bermastautin:

10. Negeri Bermastautin:

11. E-Mel: ...............

11. E-Mel: ...............

12. Pekerjaan: ....

12. Pekerjaan: ....

13. Pendapatan Sebulan: .

13. Pendapatan Sebulan: .

14. Alamat di Mesir: ...

14. Alamat di Mesir: ...

15. No. Telefon: ..

15. No. Telefon: ..

16. Alamat di Malaysia: .

16. Alamat di Malaysia: .

..........

..........

..........

..........

17. No. Telefon: ............

17. No. Telefon: ............

[1]

EME/KPPM/01
C. BUTIRAN WALI UTIRAN WALI

1. Nama: ............
2. No. MyKad: .

3. Tarikh Lahir: . 4. Umur:

5. Pekerjaan:

6. E- Mel: ............

7. Alamat di Malaysia:
..
8. No. Telefon: ..

9. Hubungan wali dengan pemohon: ............

10. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala butiran yang terkandung dalam borang ini adalah
benar dan sekiranya mana-mana butiran itu palsu maka saya telah melakukan kesalahan yang boleh dihukum
dan didakwa.
Tarikh: Hijrah
Masehi

.
(Tandatangan Wali)

D. BUTIRAN PERKAHWINAN

Perkahwinan yang dicadangkan akan dilangsungkan pada ...........................................................

di alamat ...

E. PENGAKUAN PEMOHON LELAKI

1. Saya dengan ini sesungguhnya bersumpah dengan nama Allah, mengaku bahawa saya bujang/ berkahwin/
duda dan saya bertanggungjawab terhadap pengakuan ini. Saya juga mengaku bahawa segala butiran di atas
adalah benar dan sekiranya ia palsu maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh didakwa.
Tarikh: Hijrah
Masehi

.
(Tandatangan Pemohon Lelaki)

2. Maka pengakuan ini telah dilafazkan dihadapan DUA orang saksi:

Saksi Pertama
Nama:

No. MyKad/Pasport: ...

Tarikh: Hijrah

..Masehi

(Tandatangan Saksi 1)

Saksi Kedua
Nama: No. MyKad/Pasport: ...

Tarikh: Hijrah

Masehi

(Tandatangan Saksi 2)
[2]

EME/KPPM/01

F. PENGAKUAN PEMOHON PEREMPUAN

1. Saya dengan ini sesungguhnya bersumpah dengan nama Allah, mengaku bahawa saya masih bujang/
berkahwin/ janda dan saya bertanggungjawab terhadap pengakuan ini. Saya juga mengaku bahawa segala
butiran di atas adalah benar dan sekiranya ia palsu maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh
didakwa.
Tarikh: Hijrah
Masehi

.
(Tandatangan Pemohon Perempuan)

2. Maka pengakuan ini telah dilafazkan dihadapan DUA orang saksi:

Saksi Pertama
Nama: No. MyKad/Pasport: ...
Tarikh: Hijrah

Masehi

(Tandatangan Saksi 1)

Saksi Kedua
Nama:

No. MyKad/Pasport: ...

Tarikh: Hijrah

..

Masehi

(Tandatangan Saksi 2)

G. PENGESAHAN STATUS PEMOHON

Saya dengan ini mengesahkan bahawa berdasarkan maklumat dan dokumen yang diberikan oleh pasangan
pemohon lelaki adalah bujang / berkahwin / duda dan pemohon perempuan adalah bujang / berkahwin / janda.

Tarikh: Hijrah
Masehi

.
(Tandatangan Pegawai EME)

H. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini diluluskan/ tidak diluluskan
Tarikh: Hijrahi
Masehi

.
(Tandatangan Pegawai EME)

[3]

EME/KPPM/01

EDUCATION MALAYSIA EGYPT (EME)

_______________________________________________________________________________
LAFAZ IZIN PEREMPUAN KEPADA WALI
Adalah saya ...
(bakal pengantin perempuan)

No. Mykad No. Pasport

tinggal di alamat .

Bahawa sesungguhnya mengizinkan kepada ...

(nama wali)

...saya, bagi menikahkan saya dengan...

(hubungan)

(bakal pengantin lelaki)

No. Mykad No. Pasport

tinggal di alamat ....
dengan maskahwin sebanyak/ berbentuk tunai/ hutang.

(Tandatangan Bakal Pengantin Perempuan)

Maka lafaz ini telah dilakukan di hadapan DUA orang saksi beragama Islam:
Saksi Pertama
Nama: ....
No. Mykad: No. Pasport: ...
Alamat : .....

(Tandatangan Saksi 1)
Saksi Kedua
Nama: .....
No. Mykad: No. Pasport:
Alamat : ..

(Tandatangan Saksi 2)
Lafaz ini ini dibuat di hadapan saya,
Pada ..Hijrah
......Masehi

...
( Tandatangan Pegawai EME)

[4]

EME/KPPM/01

EDUCATION MALAYSIA EGYPT (EME)

_______________________________________________________________________________
PERSETUJUAN WALI DAN WAKALAH WALI
Saya..adalah.
(nama wali)

(hubungan)

kepadadengan ini membuat pengakuan

(bakal pengantin perempuan)

bahawa saya bersetuju dengan perkahwinan di antara saya di atas dengan

(hubungan)

..... dengan maskahwin sebanyak/ berbentuk

(bakal pengantin lelaki)

. tunai/ hutang. Saya akan menikahkan sendiri/ mewakilkan kepada

.untuk mengakadnikahkan perkahwinan ini.

(Tandatangan Wali)
Maka wakalah ini telah dilafazkan di hadapan DUA orang saksi beragama Islam:
Saksi Pertama
Nama:
No. Mykad: No. Pasport: .
Alamat : .

(Tandatangan Saksi 1)
Saksi Kedua
Nama: ..
No. Mykad: No. Pasport:
Alamat :

(Tandatangan Saksi 2)

Lafaz ini dibuat di hadapan saya,

Disahkan oleh,

Pada Hijrah
........Masehi

(Pihak Berkuasa Nikah/ Cerai Negeri)

KEBENARAN BERKAHWIN DI LUAR NEGARA*

[5]

EME/KPPM/01
Ruj. kami:
Tarikh :

Pengarah
Education Malaysia Egypt,
21, El A'nab St.
Mohandessien, Giza, Egypt

Tuan,
KEBENARAN BERKAHWIN DI LUAR NEGARA

Adalah dengan ini diberi kebenaran kepada ....

No. Mykad No. Pasport ...
Alamat ..................
Untuk berkahwin dengan ....
No. Mykad No. Pasport ...

Pihak pentadbiran ini tidak ada halangan untuk mereka berkahwin di kawasan ...........................................
..
.
Mengikut mazhab Syafie dengan takliq seperti yang dikembarkan.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,

..
Pihak Berkuasa Nikah/ Cerai Negeri

* Dokumen ini boleh dikeluarkan mengikut format pejabat pihak berkuasa nikah/ cerai negeri masing-masing.

[6]

EME/KPPM/01

SENARAI SEMAK
BORANG PERMOHONAN UNTUK BERKAHWIN
BAGI PELAJAR MALAYSIA

Bil.

SENARAI DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN

Perkara
Kuantiti

Gambar Pemohon Lelaki

Gambar Pemohon Perempuan

Salinan Pasport Pemohon Lelaki

Salinan Pasport Pemohon Perempuan

Salinan MyKad Pemohon Lelaki

Salinan MyKad Pemohon Perempuan

Salinan MyKad Wali dan Saksi-saksi Wakalah

Salinan Pasport Saksi-saksi Nikah

Salinan MyKad Saksi-saksi Nikah

Catatan

Peringatan:
i.
Borang ini hendaklah diisi dalam dua (2) salinan.
ii.
Semua salinan MyKad dan Pasport hendaklah disahkan.
iii.
Semasa proses Pengakuan Status Pemohon dan Lafaz Izin Perempuan Kepada Wali saksisaksi perlu hadir bersama.
iv.
Borang yang lengkap berserta kelulusan daripada pejabat pihak berkuasa nikah/ cerai negeri
perlu dihantar semula kepada EME untuk semakan satu (1) minggu sebelum tarikh akad.
v.
Borang ini hendaklah diserahkan kepada EME, selewat-lewatnya satu ( 1) minggu selepas
majlis akad nikah dijalankan bagi mendapatkan surat pengesahan.

[7]