BORANG KEMASUKAN ASRAMA

SEKOLAH MENENGAH AGAMA PARIT RAJA (SABK)

BATU PAHAT, JOHOR.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
NAMA
SILA LEKATKAN
TARIKH MASUK
GAMBAR
NO. PENDAFTARAN
DI SINI
TINGKATAN
DORM (SEKEPING)

A) BIODATA PELAJAR

1. Nama Pelajar : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(Seperti dalam Sijil Beranak)
2. No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………………………………………………………..……..
3. No. Sijil Beranak : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Tarikh Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5. Tempat Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
6. Bangsa : …………………………………………………………………………………………………………………….................................
7. Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………………
(alamat surat menyurat) ..…………………………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………………..
(poskod) :…………………………………………………………………………………………….…….……………….......
9. No.Telefon Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Bilangan adik beradik dalam keluarga
(i) Lelaki : ……………………………orang
(ii) Perempuan : ………………... orang
11. Anak ke : …………………………………………..dalam keluarga
12. Penjaga sekarang (Ibu / Bapa / Ibu Bapa / Penjaga)
(Jika bukan Ibu Bapa nyatakan pertalian) …………………………………………………………………….
13. Adakah anda anak *Yatim / Piatu/ Yatim Piatu / Tidak Berkenaan
*Potong yang tidak berkenaan

B) BUTIR-BUTIR WARIS
BIL BUTIRAN BAPA / PENJAGA IBU / PENJAGA
1. Nama
2. No. Kad Pengenalan
3. Tarikh Lahir
4. Warganegara
5. No. Telefon H/P
6. No.Telefon rumah
7. Pekerjaan
8. Alamat Majikan
9. No. Telefon Pejabat
10. Pendapatan Kasar Bulanan RM RM

SILA SERTAKAN SEKALI (PENTING) :

- slip gaji ibu bapa yang bekerja.(terkini)
- pengesahan pendapatan (oleh Ketua Kampung @ Pegawai Kerajaan) bagi ibu bapa yang bekerja sendiri ,
- sesalinan Kad Pengenalan pelajar & sesalinan Surat Beranak pelajar
C) WARIS
Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan

Nama : ………………………………………………………………………Pertalian : …………………………………………..………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Alamat Pejabat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
No. Telefon : ……………………………………………………………………………………………………………………………….………..

D) TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA – ANAK DI BAWAH 18 TAHUN

Bil Nama Darjah / Tingkatan Sekolah

E) LAPORAN KESIHATAN PELAJAR

Adakah anak / jagaan tuan/puan menghidap penyakit berikut?

1. Penyakit kulit berjangkit : ……………………………………………………………(Ada / Tiada)
2. Lelah / Semput : ………………………………………………………………………….(Ada / Tiada)
3. Sawan : ……………………………………………………………………………………….(Ada / Tiada)
4. Buah Pinggang : …………………………………………………………………………..(Ada / Tiada)
5. Lemah jantung : …………………………………………………………………………..(Ada / Tiada)
6. Penyakit-penyakit lain (jika ada) : ………………………………………………………………………………………………………..
(Nyatakan penyakit)

F) MAKLUMAT SEKOLAH TERAKHIR

1. Nama sekolah terakhir ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Pernah menerima biasiswa / bantuan (Ada / Tidak)

Saya …………………………………………………………………………………….ibu bapa / penjaga kepada pelajar

bernama ………………………………………………………………………………………dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat
di atas adalah benar.

Tandatangan ………………………………………………… Tarikh : ………………………………..

Nama : ………………………………………………………………………….
SURAT AKUAN PELAJAR
Saya dengan ini mengaku dan berjanji akan:

1. Patuh kepada semua peraturan Asrama dan Sekolah.

2. Menjelaskan Yuran Makan Asrama dari bulan ke bulan tanpa tunggakan.
3. Menjaga kemudahan yang disediakan di asrama dengan baik dan bertanggungjawab sekiranya kerosakan
yang berlaku disebabkan oleh diri saya sendiri
4. Jika saya ingkar kepada peraturan dan tidak mematuhi arahan Pengetua, GPK HEM, Warden dan Penyelia
Asrama saya rela dan bersedia untuk DISINGKIRKAN daripada asrama sekolah ini.
5. Saya juga mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar dan pihak Pentadbir Asrama
sekolah ini berhak menarik balik tawaran mendiami asrama jika didapati ada keterangan yang diberikan tidak
benar.

………………………………….
(Tandatangan Pelajar)

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan / Sijil Beranak : ……………………………………………………….
Tarikh : ………………………………………………

PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

1. Saya dengan ini mengaku bahawa, saya akan menjelaskan Yuran Makan Asrama anak jagaan saya tanpa
tunggakan. Saya memberi kuasa kepada Pengetua atau Warden untuk membenarkan pegawai perubatan
menjalankan pembedahan serta-merta ke atas anak jagaan saya apabila diperlukan dan sekiranya saya tidak
dapat dihubungi.
2. Saya bersedia supaya anak jagaan saya dikenakan tindakan tatatertib atau disingkirkan dari asrama jika dia
ingkar terhadap peraturan Asrama dan Sekolah.
3. Saya memberi kebenaran kepada anak jagaan saya menyertai atau mewakili sebarang lawatan atau kegiatan
yang dianjurkan oleh pihak Asrama atau Sekolah.

…………………………………… ………………. Tarikh : …………………………………………..

(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga)

Nama Ibu Bapa / Penjaga : ……………………………………………………………………………………

No. K/P : ……………………………………………………………………………………………………………….

Disaksikan oleh :

………………………………….
(Tandatangan)

Nama : …………………………………………………………………
No. K/P : ……………………………………………………………...
Tarikh : ………………………………………………………………..