PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes MAHARATU
KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI / KELUARGA
Nama Bayi : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Tanggal lahir / usia : ……………………………………………………………………
BB / PB : ……………………………………………………………………
AFGAR Score : ……………………………………………………………………
Anak ke : ……………………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………………
Pekerjaa : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksional : Beri tanda silang (X) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah
ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( )
2. Tonus / aktivitas
Aktif ( )
Tenang ( )
Letargi ( )
Menangis keras ( )
Lemah ( )
Melengking ( )
Sulit Menangis ( )
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior : Lunak / Tegas / Datar / Menonjol / Cekung
……………………………………………………………………………….
b. Sutura Sagitalis : Tepat / Terpisah / Menjauh
……………………………………………………………………………….
c. Gambaran wajah : Simetris / Asimetris
…………………………………………………………………………………
d. Molding : Caput Succasedanium / Cephalhematon
…………………………………………………………………………………
4. Mata : Bersih / Sekresi
……………………………………………………………………………………
5. THT………………………………………………………………………………
6. Abdomen
a. Lunak / Tegas / Datar / Kembung
…………………………………………………………………………………
b. Lingkar perut (cm)
…………………………………………………………………………………
c. Liver : ‹2 cm / ›2 cm
…………………………………………………………………………………
7. Thoraks
a. Simetris / Tidak Simetris
…………………………………………………………………………………
b. Klavikula : Normal / Tidak Normal
…………………………………………………………………………………
8. Paru-paru
a. Suara nafas kiri / kanan : Sama / Tidak Sama
…………………………………………………………………………………
b. Bunyi nafas diseluruh paru : Terdengar / Tidak Terdengar / Menurun
…………………………………………………………………………………
c. Suara Nafas : Bersih / Ronkhi / Rales / Sekresi dll
…………………………………………………………………………………
 d. Respirasi : Spontas / Alat Bantu
…………………………………………………………………………………
9. Jantung
a. Bunyi normal / frekuensi :
…………………………………………………………………………………
b. Murmur
…………………………………………………………………………………
c. Waktu pengisian kapiler
………………………………………………………………………………
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas / ROM terbatas / tidak terkaji
………………………………………………………………………………
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
a. Normal / Abnormal / Inflamasi / Drainase
………………………………………………………………………………
b. Jumlah pembuluh darah ekstremitas atas : Normal / Tidak normal, sebutkan :
………………………………………………………………………………
c. Jumlah pembuluh darah ekstremitas bawah : Normal / Tidak Normal, sebutkan :
………………………………………………………………………………
d. Panggul : Normal / Tidak normal / Tidak teruji.
…………………………………………………………………………………
12. Genitalia
a. Perempuan : Normal / Tidak normal
………………………………………………………………………………..
 b. Laki – laki : Normal / Tidak normal
………………………………………………………………………………..
13. Anus : Paten / imperforate
……………………………………………………………………………………
14. Kulit
a. Warna pink / Pucat / Jaundice
…………………………………………………………………………………
b. Sianosis pada kuku / Sirkumoral / Periorbital / Seluruh table
…………………………………………………………………………………
15. Suhu
a. Lingkungan : Incubator / Covis / Boks terbuka
………………………………………………………………………………
RIWAYAT PRENATAL (ANC)
1. Jumlah kunjungan ……………………………………………………
2. Bidan / dokter …………………………………………………………
3. Pend – kes yang didapat ………………………………………………
4. HPHT …………………………………………………………………
5. Kenaikan BB selama hamil …………………………………………..
6. Komplikasi kehamilan ………………………………………………
7. Komplikasi / Alergi obat ……………………………………………
8. Obat-obat yang didapat ………………………………………………
9. Pengobatan yang didapat ……………………………………………
10. Riwayat hospitalisasi …………………………………………………
11. Golongan darah ………………………………………………………
12. Kehamilan direncanakan / tidak ……………………………………..
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
1. Rubella : ……………………………………………………………

2. Hepatitis : ……………………………………………………………

3. GO :……………………………………………………………
4. Herpes : ……………………………………………………………
5. HIV : ……………………………………………………………
 6. Lain-lain : ……………………………………………………………
RIWAYAT PERSALINAN
1. Awal persalinan : …………………………………………………
2. Lama persalinan : …………………………………………………
3. Komplikasi persalinan : …………………………………………………
4. Terapi yang diberikan : ……………………………………………………
5. Lama antara rupture vagina dan saat partus
6. Jumlah cairan ketuban : ……………………………………………………
7. Anestesi yang diberikan : …………………………………………………
8. Ada / tidak mekonium : …………………………………………………
CATATAN MONITORING FETUS
1. Indikasi dilakukan monitoring : …………………………………………
2. Monitoring internal / eksternal : …………………………………………
3. Pola FHR (Fetal Heart Rate) : …………………………………………
4. Analisa gas darah : …………………………………………
RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II : …………………………………………………………
2. Cara melahirkan : pervaginam / Bantuan forcep / Vacum / Caesar
……………………………………………………………………………………
3. Tempat melahirkan : RS / Rumah Bersalin / Rumah / Tempat lain
……………………………………………………………………………………
4. Anastesi yang dibuat : …………………………………………………………
5. Obat-obatan : …………………………………………………………
6. Pola FHR kala II : …………………………………………………………
7. Presentasi : Distosia bahu / Coumpound …………………………
RIWAYAT POSTNATAL
1. Usaha nafas : Dengan bantuan / tanpa bantuan
……………………………………………………………………………………
2. Apgar Score : 5 menit pertama / tanpa bantuan
……………………………………………………………………………………
3. Kebutuhan resusitasi : Jenis / Lama
 …………………………………………………………………………………
4. Adanya trauma lahir …………………………………………………………..
5. Adanya narcosis ………………………………….……………………
6. Keluar urine………………………………………………………………………
7. Prosedur yang dilakukan ………………………………………………………..
RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram)
2. Budaya
a. Suku :
b. Agama :
c. Bahasa utama :
3. Perencanaan makanan bayi ………………………………………………
4. Problem social yang penting
a. Perbedaan bahasa ……………………………………………………
b. Kurang sistem pendukung social ……………………………………
c. Riwayat penggunaan zat adiktif………………………………………
d. Keuangan ……………………………………………………………
e. Lain-lain ……………………………………………………………
5. Hubungan orang tua dengan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
6. Orang terdekat yang dapat dihubungi :
7. Otang tua berespon terhadap penyakit : ya / tidak
Respon : ……………………………………………………………………………
8. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya / tidak
Respon : ……………………………………………………………………………
 9. Anak lain :
Jenis Kelamin anak Riwayat persalinan Jenis imunisasi

Data tambahan : …………………………………………………………………

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MAHARATU
KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :………………………………………………

NIM :………………………………………………
Tempat Praktek :………………………………………………
Tanggal dan Jam :……………………………………………..
I. Identitas Klien
Nama klien :……………………………………………………………
Tanggal lahir / umur :……………………………………………………………
Nama ayah :……………………………………………………………
Nama ibu :……………………………………………………………
 Pekerjaan ayah :……………………………………………………………
Pekerjaan ibu :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
No. Telpon :……………………………………………………………
Suku bangsa :……………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………
Pendidikan terakhir orang tua
a. Ayah :……………………………………………………………
b. Ibu :……………………………………………………………
Golongan darah ayah :……………………………………………………………
Golongan darag ibu :……………………………………………………
II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal
 Apakah ibu rutin melakukan prenatal care / pemeriksaan kehamilan
………………………………………………………………………………
 Apakah ada masalah dalam masa kehamilan
………………………………………………………………………………
2. Natal
 Berat badan waktu lahir ………………………………………………………
 Tinggi badan …………………………………………………………………
 Apakah ada masalah waktuperslinan …………………………………………
3. Postnatal
 Apakah ibu rutin melakukan postnatal care ?
………………………………………………………………………………
 Apakah ada masalah pada saat pasca persalinan ?
………………………………………………………………………………
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang dialami waktu kecil
………………………………………………………………………………
2. Apakah pernah dirawat di Rumah sakit
Berapa lama ?...................................................................................................
 3. Apakah pernah mengalami tindakan pembedahan / operasi ? ya/ tidak
Kalau ya, kapan ? ……………………………………………………………
Jenis pembedahan ……………………………………………………………
4. Apakah pernah mengalami kecelakaan / trauma ? ya / tidak
Kalau ya, kapan ?.............................................................................................
Jenis kecelakaan …………………………………………………………….
5. Apakah alergi terhadap obat-obatan ?
Kalau ya, jenis obat yang digunakan ? ……………………………………..
6. Imunisasi
Apakah telah diimunisasi lengkap ? ya / tidak
Jenis imunisasi …………………………………………………………
IV. Riwayat Keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit berat ? ya / tidak
Kalu ya, jenis penyakit yang diderita …………………………………………
V. Genogram
Genogram keluarga

VI. Riwayat social

1. Yang mengasuh
…………………………………………………………………………………
2. Hubungan dengan anggota keluarga
………………………………………………………………………………..
3. Hubungan dengan teman sebaya
…………………………………………………………………………………
4. Pembawaan anak secara umum
…………………………………………………………………………………
VII. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai / tidak disuakai
…………………………………………………………………………………
Selera…………………………………………………………………………….
Pola makan/jam…………………………………………………………………
Untuk bayi………………………………………………………………………
Apakah masih menyusui ASI / PASI ?
…………………………………………………………………………………
2. Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu maianan, dibacakan cerita, benda yang dibawa tidur,
dll)………………………………………………………………………..
Jam tidur siang…………………………………………………………………
3. Eliminasi
 Apakah ada masalah dalam BAK (buang air kecil)
………………………………………………………………………………
 Apakah ada masalah dalam BAB (buang air besar)
……………………………………………………………………………..
4. Aktivitas bermain
 Senang bermain dengan kelompok ? ya / tidak
 Senang bermain sendiri ? ya / tidak
VIII. Keadaan Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Alasan masuk RS
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Diagnosa medis
…………………………………………………………………………………
4. Tindakan operasi / prosedur yang dialami
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Obat-obatan yang dipakai
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Status nutrisi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7. Status cairan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

8. Aktivitas
…………………………………………………………………………………
9. Hasil laboratorium
…………………………………………………………………………………
10. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
IX. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum :
 Kulit :
 Tinggi badan : Berat badan :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut :
 Dada :
 Paru-paru :
 Jantung :
  Perut :
 Punggung :
 Ekstremitas atas :
 Ekstremitas bawah :
 Genitalia :
 Anus :
 Tanda-tanda vital : TD………………………………
Nadi……………………………
Suhu…………………………
Pernafasan…………………..

X. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

1. Kemandirian dan bergaul
……………………………………………………………………………………
2. Motorik halus
……………………………………………………………………………………
3. Motorik kasar
……………………………………………………………………………………
4. Kognitif dan bahasa
……………………………………………………………………………………
XI. Data Fokus
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
XII.Ringkasan Riwayat Keperawatan / analisa data
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………....................................................................
..........................................................................................................
XIII. Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
XIV. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
XV.Perencanaan
………………………………………………………………………………………
XVI. Implementasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
XVII. Evaluasi
SOAP

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :……………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………….
Tempat Praktek : ……………………………………………………………….
Tanggal dan Jam : ……………………………………………………………….
Riwayat Kelahiran Yang Lalu
No Tahun Jenis BB Keadaan Komplikasi Jenis
Kelahiran Kelamin Lahir Bayi persalinan
1
2
3
4
5
Status Gravida
G……….P……….A……….H……….. Presentasi Bayi…………………………
Pemeriksaan antenatal : teratur / tidak teratur
Komplikasi antenatal :…………………………………………………………
Riwayat Persalinan
BB / TB ibu :……………./kg………cm Persalinan di………………..
Keadaan umum ibu :……………………………………………………………..
Tanda Vital :TD……mmHg Nadi…….x/mnt S……..C P………x/mnt
Jenis Persalinan :………………………………………………...............................
Komplikasi Persalinan:………………………………………….......................................
Lamanya ketuban pecah:…………………………Kondisi ketuban…………………….
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal :
Kelahiran :

Nilai Apgar
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi [ ] O tidak ada [ ] o < 100 [ ] o < 100
jantung Ada
[ ] O tidak ada [ ] o Lambat [ ] o menangis kuat
Usaha nafas [ ] O tidak ada [ ] o ekstremitas [ ] o gerakan aktif
Tonus otot Fleksi
[ ] O tidak ada sedikit [ ] o reaksi
Reflex [ ] o gerakan melawan
[ ] O tidak ada Sedikit
Warna Kulit [ ] o tubuh [ ] o kemerahan
kemerahan,
Tangan dan
kaki biru
Keterangan : [ ] = Penilaian menit ke-1
O = Penilaian menit ke-2
Tindakan resusitasi :…………………………………………………………...
Plasenta : Berat……………………tali pusat : panjang………….
Ukuran……………..Jum. Pemb. Darah….................
Kelainan…………………..Kelainan………………………………………..
Pengkajian Fisik
Umur………………………hari……………………..jam…………………………..
Berat badan………………………………….gr MULUT
Panjang badan…………………………… cm () Simetris
Suhu…………………………………………C () Palatum mole
Lingkar perut………………………………cm () Palatum durum
Lingkar dada………………………………cm () Gigi
KEPALA HIDUNG
Bentuk () Bulat () Lubang hidung
() Lain-lain () Keluaran
Kepala () Caput Succadenum () Pernafasan cuping hidung
() Chepalhematom LEHER
Ubun-ubun () Besar () Pergerakan leher
() Kecil TUBUH
() Sutura Warna
Mata () Posisi () Pink
() Bentuk () Pucat
Telinga () Lubang Telinga () Sianosis
() Keluaran () Kuning
JANTUNG DAN PARU-PARU PERGERAKAN
Bunyi nafas () Ngorok () Aktif
() Lain-lain () Kurang
Pernafasan…………………………….x/mnt DADA
Denyut jantung………………………..x/mnt () Asimetris
PERUT () Retraksi
() Lembek () Seesaw
() Kembung STATUS NEUROLOGI
() Benjolan Reflek
Bising usus…………………………….x/mnt () Tendon
Lanugo……………………………………… () Moro
Vernix……………………………………… () Rooting
Mekonium…………………………………….. () Menghisap
Rashes………………………………………… () Babinski
PUNGGUNG ()Menggeggam
Keadaan punggung () Menangis
() Normal () Berjalan
() Asimetris () Tonus Leher
() Polandal dimple NUTRISI
Fleksibel tulang punggung…………………… Jenis Makanan
() Kelainan () ASI
GENITALIA () PASI
Laki-laki () Lain-lainE
() Normal ELIMINASI
() Hypospadia BAB pertama, tanggal…………jam………..
() Epispadia BAK pertama, tanggal…………jam………..
() Testis TULANG
Perempuan Lingkar kepala……………………………cm
Labia minor Lingkar dada……………………………..cm
() Menonjol Lingkar perut……………………………..cm
() Tertutup labia mayora DATA LAIN YANG MENUNJANG
Keluaran………………………………………. (Laboratorium, psikologi, lain-lain)
.
Anus……………………………………………
EKSTREMITAS
Jari tangan……………………………………..
Jari kaki………………………………………
Pergerakan KESIMPULAN
() Aktif
() Tidak aktif
()Asimetris
() Tremor
() Rotasi paha
Nadi
Brakial
Femoral
Garis telapak kaki
Posisi
Kaki
Tangan

FORMAT LAPORAN KEGIATAN HARIAN (ADL)

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU

Hari / Tanggal Jam Nama / diagnosa Kegiatan Paraf

Klien Mahasiswa
Senin / 3 Nov 2011 08.00 An. A (Demam)  Memberikan ttd
kompres hangat
pada frontal
 Memberikan obat
oral : paracetamol
mg I tablet

Petugas Ruangan

( )
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )