FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI NERS

STIKES MEDIKA NURUL ISLAM
DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN INTENSIVE NEONATAL

Nama Mahasiswa :………………………………………….Tanggal Pengkajian :………………………………………

NIM :……………………………………………………………….Ruangan :………………………………………………………

I. Biodata :
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By……………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ………………………………………………..
3. Jenis kelamin : ………………………………………………..
4. A g a m a : ………………………………………………..
5. Alamat : ………………………………………………..
6. Tgl masuk : ………………………………………………..
8. Diagnosa medik : ………………………………………………..

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : ………………………………………………..
b. U s i a : ………………………………………………..
c. Pendidikan : ………………………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………………..
e. A g a m a : ………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………….
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………….
b. U s i a : ……………………………………………….
c. Pendidikan : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Agama : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Natal
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Post natal
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

V. Pengkajian Primer
1. Airway
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2. Breathing
 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Circulation
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. Disability
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Pengkajian Sistem B6

1. B1 (Breathing/Pernafasan)
RR :……….. x/menit O2:………. l/menit Secret dijalan nafas:………………

2. B2 (Blood/Sirkulasi)
TD : ………….. mmHg HR: …….. x/menit Nadi: - x/menit
Irama : reguler/irreguler Suhu: ………. CKonjungtiva: …………………………
o

CRT: ……… detik

3. B3 (Brain/Persarafan)
Tingkat kesadaran: ……………………. GCS: …………………………..
Pupil: ……………………… Diameter: ………. mm Reaksi cahaya:…………….

4. B4 (Bladder/Perkemihan)
Urine output/jam : ……../jam
Distensi kandung kemih : ……….
Kebutuhan cairan : ………. cc/hari

5. B5 (Bowel/Pencernaan)
Peristaltik : ……………………
Terpasang NGT : ……………………
Residu NGT : ………. cc
Kebutuhan nutrisi paranteral : …………... cc/hari
Kebutuhan nutrisi enteral : …………../hari

6. B6 (Bone/Muskuloskeletal)
Edema pada : …………… Tonus otot : …………………..
Massa : …………… Pembengakakan di persendian:…………………..

VII. Pengkajian fisik

1. Berat badan : ……………… gr
2. Tinggi badan : …………… cm
3. Lingkar dada : …………... cm
4. Lingkar kepala : ………… cm
5. Lingkar perut : ……………cm
6. Suhu tubuh : ………. ˚C
7. Heart rate : …………. x/m
8. Respiratory rate : …….. x/m
9. Penampilan umum: ……………
10. Kulit
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
11. Kepala
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
12. Mata
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….......
13. Telinga
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
.
14. Hidung
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
15. Mulut tenggorokan
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
16. Leher
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

17. Dada
 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
18. Paru-paru
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
19. Jantung
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
20. Abdomen
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
21. Genetalia
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
22. Punggung dan rektum
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
23. Ekstremitas
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

VIII. Pengkajian Reflek

A. Mata
1. Reflek kornea : ………………………………………..
2. Reflek pupil : …………………………………………..
3. Doll eye reflek : ………………………………………
B. Hidung
1. Bersin : ………………………………………………….
2. Glabellar :………………………………………………
C. Mulut dan tenggorokan
1. Sucking : ……………………………………………….
2. Gag : ……………………………………………………..
3. Rooting :………………………………………………..
4. Extruction : …………………………………………..
5. Yawn : ………………………………………………….
6. Cough : …………………………………………………

D. Ekstremitas
 1. Grasp :………………………………………………….
2. Babinski :……………………………………………..
3. Ankle clonus : ………………………………………
4. Moro :………………………………………………….
5. Startle : ……………………………………………….
6. Perez : …………………………………………………
7. Tonic neck :………………………………………….
8. Neck righting : …………………………………….
9. Otoligh righting ;………………………………….
10. Trunk incurvation (gallant) : ………………
11. Dance (step) : ……………………………………..
12. Crawling : …………………………………………..
13. Palcing : …………………………………………….

IX. Penilaian Ballard Score

1. Posture : ………
2. Square Window : ………
3. Arm Recoil : ………
4. Popliteal Angel : ……...
5. Scarf Again : ………
6. Heel to ear : ………
Jumlahnya : ………
X. Kematangan Fisik
1. Kulit : ………
2. Lanugo : ………
3. Permukaan plantar kaki : ………
4. Payudara : ………
5. Mata/daun telinga : ………
6. Kelamin perempuan : ………
Jumlahnya : ………

XI. Test Diagnostik

…………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

XII. Diet
 1 Nutrisi Parenteral : …………cc/24 jam
2 Nutrisi Enteral (ASI via OGT) : ………………..
3 Kebutuhan kalori : ……………… kkal

XIII. Terapi saat ini

………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
XIV. Alat-alat yang digunakan
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………