FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
Nama Klien :
Ruang/ Kamar :
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Status perkawinan : ……………………………………………………………………………………..
Jumlahanak : ……………………………………………………………………………………..
Agama/ suku : ……………………………………………………………………………………..
Warganegara : ……………………………………………………………………………………..
Bahasa yang digunakan : ……………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………..

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : ……………………………………………………………………………..
Saat masuk : ……………………………………………………………………………..
Saat Pengkajian : ……………………………………………………………………………..

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : ………………………………………………………………………………………..

|
 TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :
b. Respon Bicara :
c. Respon Membuka Mata :
Jumlah :
Kesimpulan : …………………………………………………………………….
2. Tekanan Darah : ………………….. mmHg
MAP : ………………….. mmHg
Kesimpulan : …………………………………………………………………….
3. Nadi : ………………….. x/mnt
Irama : Teratur Tachycardi Bradicardi
Kuat Lemah
4. Suhu : ………………….. Oral Axilla
5. Pernafasan : ………………….. x/mnt
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes
Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………..
Berat badan : ……………………………………………………………………………..
Indeks Massa Tubuh (IMT) : ……………………………………………………………………………..
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………..

C. GENOGRAM

|
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2 Riwayat penyakit saat ini :
a. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………..
b. Riwayat keluhan utama : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
c. Riwayat penyakit yang : …………………………………………………………………………………..
pernah di alami …………………………………………………………………………………..
3 Riwayat Kesehatan keluarga : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
4 Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………………………..
a. Kebersihan rambut : …………………………………………………………………………………..
b. Kulit Kepala : …………………………………………………………………………………..
c. Kebersihan kulit : …………………………………………………………………………………..
d. Hygiene rongga mulut : …………………………………………………………………………………..
e. Kebersihan genitalia : …………………………………………………………………………………..
f. Kebersihan anus : …………………………………………………………………………………..

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Hidrasi kulit : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Palpebrae : ………………………………………………………………………………………………………..
/ conjungtiva ………………………………………………………………………………………………………..
d. Sklera : ………………………………………………………………………………………………………..
e. Hidung : ………………………………………………………………………………………………………..
f. Rongga mulut : ………………………………………………………………………………………………………..
g. Gigi : ………………………………………………………………………………………………………..
h. Lidah : ………………………………………………………………………………………………………..
i. Faring : ………………………………………………………………………………………………………..
j. Kelenjar getah : ………………………………………………………………………………………………………..

|
 bening ………………………………………………………………………………………………………..
k. Kelenjar parotis : ………………………………………………………………………………………………………..
l. Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………..
Inspeksi : Bentuk : ……………………………………………………………………..
Bayangan Vena : ……………………………………………………………………..
Auskultasi : Peristaltik usus : …………………. x/mnt
Palpasi : Nyeri : ……………………………………………………………………..
Benjolan : ……………………………………………………………………..
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda tanda radang : ………………………………………………
n. Lesi : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
USG : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Palpasi abdomen : Ascites Positif Negatif
c. Palpasi bladder :
c. Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d. Anus : ………………………………………………………………………………………………………..
Lesi
Peradangan : ………………………………………………………………………………………………………..
Hemorroid : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik :
a. Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
b. USG Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

|
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : ……………………… 0 :mandiri
Mandi : ……………………… 1 :bantuan dengan alat
Pakaian : ……………………… 2 :bantuan orang
Kerapihan : ……………………… 3 :bantuan alat dan orang
Buang air besar : ……………………… 4 :bantuan penuh
Buang air kecil : ………………………
Mobilisasi di : ………………………
Tempat tidur
b. Postur Tubuh : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Gaya jalan : ………………………………………………………………………………………………………..
d. Disabilitas anggota : ………………………………………………………………………………………………………..
tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : ………………………………………………………………………………………………………..
Sianosis : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi
Vocal Premitus : ………………………………………………………………………………………………………..
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………..
Auskultasi
Suara nafas : ………………………………………………………………………………………………………..
Suara ucapan : ………………………………………………………………………………………………………..
Suara tambahan : ………………………………………………………………………………………………………..
Stridor : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi
Ictus cordis : ………………………………………………………………………………………………………..
Perkusi
Batas atas : ………………………………………………………………………………………………………..

|
 Batas kanan : ………………………………………………………………………………………………………..
Batas kiri : ………………………………………………………………………………………………………..
Auskultasi
BJ II Aorta : ………………………………………………………………………………………………………..
BJ II Pulmonal : ………………………………………………………………………………………………………..
BJ I Triskupid : ………………………………………………………………………………………………………..
BJ II Mitral : ………………………………………………………………………………………………………..
BJ II Irama Gallop : ………………………………………………………………………………………………………..
Murmur : ………………………………………………………………………………………………………..
HR : ………………………………………………………………………………………………………..
Lengan dan
d.
tungkai
Atrofiotot : Positif Negatif
Rentang gerak : ………………………………………………………………………………………………………..
Kaku sendi : ………………………………………………………………………………………………………..
Uji kekuatan otot
Lengan atas ka/ki : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lengan bawah ka/ki : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi : ………………………………………………………………………………………………………..
Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : ………………………………………………………………………………………………………..
Varises Tungkai : ………………………………………………………………………………………………………..
e. Columna Vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi
Nyeri tekan : ………………………………………………………………………………………………………..
N. III – IV - VI : ………………………………………………………………………………………………………..
N. V Motorik : ………………………………………………………………………………………………………..
N. VII Motorik : ………………………………………………………………………………………………………..
N. VIII Romberg Test : Positif Negatif
N.XI : ………………………………………………………………………………………………………..
Kaku kuduk : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
6. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

|
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..
Ekspresi wajah : Positif Negatif
mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif
4. Therapy :

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea : ………………………………………………………………………………………………………..
Visus : ………………………………………………………………………………………………………..
Pupil : ………………………………………………………………………………………………………..
Lensa mata : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Pendengaran
Kanalis : ………………………………………………………………………………………………………..
Membran Timpani : ………………………………………………………………………………………………………..
c. N I : ………………………………………………………………………………………………………..
d. N II : ………………………………………………………………………………………………………..
e. N V Sensorik : ………………………………………………………………………………………………………..
f. N VII Sensorik : ………………………………………………………………………………………………………..
g. N VIII Pendengaran : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

|
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi
a. Kontak mata : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Rentang Perhatian : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Suara dan cara bicara : ………………………………………………………………………………………………………..
d. PosturTubuh : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kelainan Kongenital : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Abdomen
Bentuk : ………………………………………………………………………………………………………..
Bayangan Vena : ………………………………………………………………………………………………………..
Benjolan massa : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Kulit (Masalah : ………………………………………………………………………………………………………..
Kulit) ………………………………………………………………………………………………………..
d. Penggunaan Protesa : ………………………………………………………………………………………………………..

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

|
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : ………………… mmHg
HR : ………………… x/mnt
Kulit
Keringat dingin : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

……………………………….., 20…
Tanda Tangan
Mahasiswa Yang Mengkaji

( )
NIM.