Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • FORM A Pengawasan

    Uploaded by

    Panwascam SungaiRaya
    18 views4 pages
    contoh formulir pengawasan model A PPL

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    contoh formulir pengawasan model A PPL

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    18 views4 pages

    FORM A Pengawasan

    Uploaded by

    Panwascam SungaiRaya
    contoh formulir pengawasan model A PPL

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 4

    FORMULIR MODEL A

    LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

    I DATA PENGAWAS :
    a. Nama Pengawas : ........................................

    b. Jabatan : .......................................
    c. Alamat : .......................................

    II KEGIATAN PENGAWASAN :
    a. Tahapan yang diawasi : ..............................................................................
    ..............................................................................
    ..............................................................................
    b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis,
    investigasi)
    c. Pihak yang diawasi : .......................................
    d. : Hari : .......................................
    Tanggal : .......................................
    Bulan : .......................................
    Tahun : .......................................
    Waktu/Jam : .................. WITA s/d. ............. WITA
    Tempat/Lokasi :

    III URAIAN HASIL PENGAWASAN :

    ………………………..…………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    ……………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    ……………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    ……………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..………………………

    IV DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak


    ada

    V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :


    a. Tempat Kejadian : …………………………….…………………………
    b. Waktu Kejadian : …………………………….…………………………
    c. Nama Pelaku : …………………………….…………………………
    d. Status Pelaku : …………………………….…………………………

    VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM


    PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN :
    ………………………………..…………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    ……………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..
    …………………………………………………………..……………………………

    VII SAKSI-SAKSI :
    a. Nama Pertama : ………………………………………….………………
    b. Nama Kedua : ………………………………………….………………

    VIII BUKTI PENDUKUNG :


    a. …………………………….…………………………….………………
    b. …………………………….…………………………….………………

    Sungai Raya, .............................. 2020


    PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
    KELURAHAN/DESA
    NAMA
    Jabatan
    Foto hasil pengawasan

    You might also like