BORANG DEKLARASI STATUS KESIHATAN PESERTA

PERKHEMAHAN KOR KADET POLIS

DAERAH SEPANG / TAHUN 2019

1. NAMA PELAJAR ; ……………………………………………………………………………………………………...

2. JANTINA : *LELAKI/PEREMPUAN 3. NO.KAD PENGENALAN :

……………………………………….

4. TARIKH LAHIR :………………………… 5. BANGSA …………………….......................................................

6. ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………...

7. NO.TELEFON : (Rumah)………………………….. (H/P)……………………………………………………….

8. Sila tandakan / jika anda sedang menerima rawatan atau pernah mempunyai masalah berikut :

DARAH TINGGI PENYAKIT BUAH PINGGANG

KENCING MANIS KANSER

ASTHMA (LELAH) PENYAKIT DARAH (THALASSEMIA

EPILEPSI (SAWAN) ANAEMIA, HEMOFILIA, DLL)

PATAH TULANG(FRACTURE) PEMBEDAHAN

ALERGI

PEMBEDAHAN

Jika YA nyatakan jenis pembedahan : …………………………………………………………………………………………...

Tarikh/Bulan Pembedahan :
……………………………………………………………………………………………………...

ALERGI :

Jika YA nyatakan : ……………………………………………………………………………………………………………...

Adalah dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

……………………………………………… ………………………………………………….

( ) ( )

TANDA TANGAN DAN NAMA PESERTA TANDA TANGAN DAN NAMA IBUBAPA /
PENJAGA

Jika berlaku sebarang kecemasan,sila hubungi :,

Nama :………………………………………………….Hubungan dengan peserta :………………………..

No.Tel : (Rumah) ……………………………………., (h/p)……………………………………..

SURAT KEBENARAN IBU/ BAPA/ PENJAGA

KEPADA :

KETUA UNIT
UNIT KOKURIKULUM

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SEPANG

Tuan,

KEBENARAN MENYERTAI PERKHEMAHAN KOR KADET POLIS PERINGKAT DAERAH

SEPANG TAHUN 2019

NAMA PROGRAM :PERKHEMAHAN KOR KADET POLIS DAERAH SEPANG TAHUN 2019
TARIKH : 08 HINGGA 10 APRIL 2019
TEMPAT :PUSAT KOKURIKULUM BAGAN LALANG, SEPANG
Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah *ibu/bapa / penjaga yang sah kepada pelajar yang
bernama__________________________________________________________*No.KadPengenalan/MyKid/SuratBeranak
_____________________________ yang bersekolah di ______________________________________________________
__________________________________________________ dengan ini *MEMBERI KEBENARAN/ TIDAK
MEMBENARKAN* anak /anak jagaan saya mengikuti program seperti maklumat di atas.

3. Saya faham bahawa pihak pengelola akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya.
Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan
undang-undang /mahkamah terhadap pihak pengelola ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-
apa kemalangan, kecederaan, kecacatan atau kematian terhadap * anak /anak jagaan saya semasa atau selepas program ini
berjalan.
4. Saya maklum *anak /anak jagaan saya telah dilindungi dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia
melalui pihak sekolah.
5. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya memberi apa-apa rawatan
pertolongan cemas kepada *anak /anak jagaan saya jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga :__________________________ Disahkan oleh :________________________

Tandatangan (Pengetua)
Nama :_____________________________________________ dan cop rasmi

No.Kad Pengenalan :__________________________________

Tarikh :____________________________
Tarikh :_______________________
Nota : * Potong yang mana tidak berkenaan
** Sila sertakan nama ubat-ubatan peribadi jika berkenaan

# SILA BAWA SURAT KEBENARAN INI YANG DIISI DENGAN LENGKAP DAN SERAHKAN KEPADA PIHAK
PENGELOLA PADA HARI PENDAFTARAN. KEGAGALAN BERBUAT DEMIKIAN , PESERTA TIDAK
DIBENARKAN MENGIKUTI PERKHEMAHAN INI.