MURUGAN A/L THEVANNEN

771205105451
19/07/2021

PERMOHONAN PROGRAM BANTUAN SIHAT SELANGOR

SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

1. SALINAN KAD PENGENALAN (MYKAD / MYKID) PEMOHON YANG *DISAHKAN

2. BORANG PENGESAHAN STATUS PERMASTAUTIN PEMOHON YANG

*DISAHKAN. (BAGI BUKAN KELAHIRAN NEGERI SELANGOR)

3. SLIP GAJI PEMOHON ATAU BORANG PENGISYTIHARAN PENDAPATAN ATAU

TIDAK BEKERJA PEMOHON YANG *DISAHKAN

4. SLIP GAJI PASANGAN / PENJAGA ATAU BORANG PENGISYTIHARAN

PENDAPATAN YANG *DISAHKAN

5. SALINAN SURAT KELULUSAN BANTUAN SARA HIDUP (BSH) DARI KEMENTERIAN

KEWANGAN MALAYSIA ATAU MAKLUMAT PENDAFTARAN E-KASIH.

6. SALINAN LESEN A BAGI PEMBEKAL ALATAN / PERUBATAN FARMASI DAN

SALINAN PERAKUAN SERTA KELULUSAN LESEN DARIPADA KKM BAGI PUSAT
FARMASI / PUSAT DIALISIS SWASTA.

7. SURAT / MEMO / LAPORAN PERUBATAN DARIPADA HOSPITAL KERAJAAN /

PUSAT PERUBATAN / PUSAT HEMODIALISIS SWASTA

8. SEBUTHARGA KOS RAWATAN / KOS PERALATAN DARIPADA PIHAK HOSPITAL

KERAJAAN / PUSAT RAWATAN / PEMBEKAL YANG TERKINI

* PENGESAHAN OLEH AHLI PARLIMEN / AHLI DEWAN NEGERI / AHLI MAJLIS / TOK
PENGHULU / KETUA KAMPUNG / JKKK KAMPUNG / KETUA PENDUDUK NEGERI
SELANGOR SAHAJA

* KEGAGALAN MENGEMUKAKAN SENARAI SEMAK YANG LENGKAP BESERTA

DOKUMEN AKAN MENYEBABKAN PERMOHONAN INI TIDAK DIPROSES

DOKUMEN HENDAKLAH DIHANTAR KE ALAMAT BERIKUT :

TIMBALAN PENGARAH,
SEKSYEN PIHAK BERKUASA TEMPATAN
TINGKAT 4, BANGUNAN SSAAS,
40503 SHAH ALAM
NO TEL : 03-55447628/7453
EMEL : sihatselangor@selangor.gov.my
 BORANG PENGISYTIHARAN PENDAPATAN
BANTUAN SIHAT SELANGOR

MURUGAN A/L THEVANNEN

No50 Jalansungai Udang 3ks/3
Taman Udang Cendana
Klang
41250 Klang
Selangor
Tarikh : ........................................

PENGAKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN PEMOHON

Dengan hormatnya, saya MURUGAN A/L THEVANNEN no. kad pengenalan 771205105451 dengan penuh
tanggungjawab dan secara jujur memaklumkan bahawa sesungguhnya :-

Saya bekerja sebagai PETANI

Anggaran pendapatan saya sebulan ialah sekitar RM 3,000

Saya yang benar,

..........................................................................
Tandatangan Pemohon

Nama : .....................................................................

No Kad Pengenalan : ..............................................

____________________________________________________________________________________________

PENGESAHAN PENDAPATAN

(AHLI PARLIMEN / AHLI DEWAN NEGERI / AHLI MAJLIS / TOK PENGHULU / KETUA KAMPUNG / JKKK
KAMPUNG / KETUA PENDUDUK NEGERI SELANGOR SAHAJA)

Sesungguhnya saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

Nama : ...........................................................................

No Kad Pengenalan : ...........................................................................

Jawatan : ........................................................................... ..................................................

No Telefon : ........................................................................... Tandatangan dan Cop Rasmi

Tarikh : ...........................................................................
 BORANG PENGISYTIHARAN PENDAPATAN
BANTUAN SIHAT SELANGOR

MOHANA A/P KARUNAKARAN

No50 Jalansungai Udang 3ks/3
Taman Udang Cendana
Klang
41250 Klang
Selangor
Tarikh : ........................................

PENGAKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN SUAMI/ISTERI/IBU BAPA/PENJAGA

Dengan hormatnya, saya MOHANA A/P KARUNAKARAN no. kad pengenalan 840316145866 dengan penuh
tanggungjawab dan secara jujur memaklumkan bahawa sesungguhnya :-

Saya bekerja sebagai GURU

Anggaran pendapatan saya sebulan ialah sekitar RM 5,000

Saya yang benar,

..........................................................................
Tandatangan Pemohon

Nama : .....................................................................

No Kad Pengenalan : ..............................................

____________________________________________________________________________________________

PENGESAHAN PENDAPATAN

(AHLI PARLIMEN / AHLI DEWAN NEGERI / AHLI MAJLIS / TOK PENGHULU / KETUA KAMPUNG / JKKK
KAMPUNG / KETUA PENDUDUK NEGERI SELANGOR SAHAJA)

Sesungguhnya saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

Nama : ...........................................................................

No Kad Pengenalan : ...........................................................................

Jawatan : ........................................................................... ..................................................

No Telefon : ........................................................................... Tandatangan dan Cop Rasmi

Tarikh : ...........................................................................
 BORANG PENGESAHAN STATUS PERMASTAUTINAN
BANTUAN SIHAT SELANGOR

MURUGAN A/L THEVANNEN

No50 Jalansungai Udang 3ks/3
Taman Udang Cendana
Klang
41250 Klang
Selangor
Tarikh : ........................................

PENGAKUAN PENGESAHAN TEMPOH PERMASTAUTINAN PEMOHON

Dengan hormatnya, saya ..............................................................................................................

no. kad pengenalan ................................................................. dengan penuh tanggungjawab dan

secara jujur memaklumkan bahawa

MURUGAN A/L THEVANNEN no. kad pengenalan 771205105451 telah bermastautin di Negeri Selangor

selama 44 tahun.

Saya yang benar,

Tandatangan : ...........................................................................

Cop Rasmi Jawatan : ...........................................................................

No Telefon : ...........................................................................

Tarikh : ...........................................................................

*NOTA : PENGESAHAN PERMASTAUTIN HANYA BOLEH DIBUAT OLEH AHLI PARLIMEN / AHLI DEWAN
NEGERI / AHLI MAJLIS / TOK PENGHULU / KETUA KAMPUNG / JKKK KAMPUNG / KETUA PENDUDUK
NEGERI SELANGOR SAHAJA.
 MURUGAN A/L THEVANNEN
771205105451

LAPORAN PERUBATAN
DARIPADA HOSPITAL KERAJAAN / PUSAT PERUBATAN / PUSAT HEMODIALISIS SWASTA

JENIS BANTUAN YANG DIMOHON

PEMBEDAHAN KECIL PERMOHONAN HERNIA KALI

KATARAK MATA
DIALISIS BUAH PINGGANG : KEKERAPAN RAWATAN SEBULAN KALI
KAKI PALSU
/ LAIN-LAIN
KANSER
TIBI

a) Tarikh Pembedahan / Rawatan : -

b) Penyakit Yang Dihadapi : HERNIA

c) Nama Pusat Perubatan / Pembekal : MANIPAL HOSPITALS KLANG

d) Alamat Pusat Perubatan/Pembekal : LOT 83211, PERSIARAN BATU NILAM,

BANDAR BUKIT TINGGI 1, ,41200
KLANG,SELANGOR
e) No. Tel. Hospital/Pusat Perubatan/Pembekal : 03-3884 3884

f) No. Faks. Hospital/Pusat Perubatan/Pembekal :

g) Kos Rawatan / Pembedahan /Peralatan : RM 8000.00

h) Nama Peralatan / Barangan Kesihatan (Jika berkaitan) :

i) Lampirkan bersama maklumat tersebut dengan TERANG dan JELAS.

1) Surat /Memo/ Laporan perubatan terkini yang mengesahan penyakit pemohon.(Jika berkaitan)
2) Surat permakluman berkenanan tarikh pembedahan / rawatan / pembekalan.(jika berkaitan)
3) Sebutharga daripada pembekal peralatan / barangan kesihatan / rawatan yang menerima bayaran secara EFT/
CEK. (Jika Berkaitan)
j) Pengesahan daripada pegawai perubatan yang bertangunggjawab di atas segala keterangan yang diberikan.
Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di atas adalah benar.

Nama Penuh : _____________________________________________________________________

Jawatan : _____________________________________________________________________

No. K/P : ______________________________

No. Telefon : ______________________________

Tarikh : ______________________________

Ulasan : ______________________________

Tandatangan dan cop pengesahan

(Bagi pemohon rawatan dialisis sila sertakan
surat pengesahan daripada Pusat Hemodialisis)
 LAMPIRAN A

Bantuan Sihat Selangor

Seksyen Pihak Berkuasa Tempatan
Tingkat 4, Bangunan SSAAS
40503 Shah Alam
No Tel: 03- 5544 7628 / 7453
Tuan / Puan, Tarikh:

PER: SEBUTHARGA BAGI RAWATAN HAEMODIALISIS DAN SUNTIKAN

Dengan segala hormatnya merujuk perkara diatas.

2. Bersama ini disertakan sebutharga bagi rawatan haemodalisis dan suntikan bagi pesakit .........(Nama Pesakit & No Kad
Pengenalan)........... dengan pecahan seperti berikut:

No. PERKARA HARGA TAJAAN SOCSO ATAU TAJAAN TIADA JUMLAH YANG PERLU
PER UNIT LAIN-LAIN LZS ATAU SEBARANG DIBAYAR OLEH
LAIN-LAIN TAJAAN PESAKIT(BULANAN)

1. Rawatan Dialisis 150.00 RM100.00 X13/14 kali Perlu nyatakan kiraan

rawatan sebulan yang jelas dalam bentuk
seunit dan keperluan
bagi tempoh sebulan
2. Suntikan 80.00 RM30.00 X 8 Kali suntikan
sebulan

3. Ujian Darah(Perlu - -
dinyatan dengan jelas
harga seunit dan
tempoh)

3. Dengan ini, saya mengesahkan maklumat yang dikemukakan adalah benar.

Sekian, terima kasih

Tandatangan dan Cop Syarikat