BSM 1/2009

BORANG PERMOHONAN BAGI PENGAMBILAN PEGAWAI PERUBATAN SECARA

SESSIONAL/LOCUM/PEMBEDAHAN ELEKTIF UNTUK BERKHIDMAT
DI HOSPITAL/KLINIK-KLINIK KERAJAAN

1. Nama penuh pemohon : ...............................................................................................

(Huruf besar)

2. Nombor Kad Pengenalan : ............................. 3. Warganegara : ........................

4. Umur : ................................................................ 5. Jantina : ..................................

6. Alamat surat-menyurat : ................................................................

................................................................

................................................................

Alamat Klinik Pengamal : ................................................................

................................................................

................................................................
7. Nombor telefon : Pejabat : ................................. Rumah : ...................
Telefon : .................................

8. Maklumat mengenai Kelayakan Perubatan :

( Sila kembarkan salinan sijil/ijazah yang telah disahkan benar)

Ijazah Universiti Tarikh

9. Nombor pendaftaran penuh : ..........................................................................................

10. No Sijil Perakuan Amalan Tahunan : ................................................................................

Tarikh Sijil Perakuan Amalan Tahunan dikeluarkan : ...............................................

(Sila kembarkan salinan sijil yang telah disahkan benar)
 BSM 1/2009

11. Pengalaman Berkerja

11.1 Pengalaman Berkerja di Institusi Kerajaan

Tempat berkerja (Kerajaan) Tempoh

11.2 Pengalaman Berkerja di Institusi Swasta

Tempat berkerja (Swasta) Tempoh

12. Nyatakan tempat (klinik kesihatan yang dipilih dan jarak dalam km) yang anda berminat
untuk berkerja mengikut keutamaan.

(i) .............................................................................................................................

(ii) .............................................................................................................................

(iii) .............................................................................................................................

(iv) .............................................................................................................................

Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya bebas daripada penyakit berjangkit,
tindakan tataetika oleh MPM, tindakan disiplin oleh majikan, masalah dadah dan
mengakui kesemua kenyataan yang saya diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan : ......................................

Tarikh : ......................................
 BSM 1/2009

LAMPIRAN A

SENARAI BIDANG KEPAKARAN YANG AKAN DIBERI KEUTAMAAN

BAGI PERMOHONAN SECARA SESSIONAL
DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BIL. BIDANG (DISCIPLINES/SPECIALTY)

1 Perbidanan dan Sakitpuan (Obstetric and Gynaecology)

2 Bius (Anaesthesia)

3 Kanak-kanak (Paediatric)

4 Perubatan Dalaman (Internal Medicine)

5 Radiologi (Radiology)

6 Bedah Umum (General Surgery)

7 Mata (Ophthalmology)

8 Ortopedik (Orthopaedic)

9 Telinga,Hidung dan Tekak (Otorhinolaringology)

10 Patologi (Pathology)

11 Perubatan Kecemasan (Emergency Medicine)

12 Bedah Neuro (Neurosurgery)

13 Bedah Plastik (Plastic Surgery)

14 Onkologi Klinikal (Clinical Oncology)

15 Perubatan Pemulihan (Rehab Medicine)

16 Bedah Kanak-kanak (Paediatric Surgery)

17 Perubatan Nukleur (Nuclear Medicine)

 BSM 1/2009

LAMPIRAN B

SENARAI JABATAN KESIHATAN NEGERI (JKN)/HOSPITAL

YANG MENAWARKAN PENGAMBILAN SECARA SESSIONAL
DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Nota : Calon yang berminat boleh membuat sebarang pertanyaan kepada JKN/Hospital
yang terlibat sebelum mengemukakan borang permohonan bagi mendapatkan
maklumat lanjut berhubung kosongan dan bidang kepakaran yang diperlukan di
Hospital /Klinik Kesihatan KKM yang terlibat.

Jabatan Kesihatan Negeri Perlis Jabatan Kesihatan Negeri Kedah

Tingkat 8, Bangunan Persekutuan, Jalan Sultanah,
Persiaran Jubli Emas, 05350 Alor Setar,
01000 Kangar, Kedah.
Perlis Indera Kayangan.
Tel: 04-7335533
Tel: 04-9773333 Faks: 04-7314936
Faks: 04-9760764/9774855 http://jknkedah.moh.gov.my
http://jknperlis.moh.gov.my

Jabatan Kesihatan Negeri Pulau Jabatan Kesihatan Negeri Perak

Pinang Jalan Panglima Bukit Gantang Wahab,
Tingkat 35 & 37, KOMTAR, 30590 Ipoh,
10590 Pulau Pinang. Perak Darul Ridzuan.

Tel: 04-2625533/2281616 Tel: 05-2533489/2533257/2084200

Faks: 04-2613508   Faks: 05-2557646
http://jknpenang.moh.gov.my http://jknperak.moh.gov.my

Jabatan Kesihatan Negeri Selangor Jabatan Kesihatan WP Kuala Lumpur

Tingkat 9, 10 & 11,  Jalan Cenderasari,
Wisma Sunwaymas,  50590 Kuala Lumpur,
Lot 1, Jalan Persiaran Kayangan, Wilayah Persekutuan.
Selangor Darul Ehsan. 
Tel: 03-26940701/26946336
Tel:-51237333,51237334,51237335 Faks: 03-26940702
Faks: 03-51237202 http://jknkl.moh.gov.my
http://www.jknselangor.moh.gov.my

Jabatan Kesihatan Negeri Sembilan Jabatan Kesihatan Negeri Melaka

Jalan Lee Sam, Tingkat 6, Wisma Persekutuan,
70590 Seremban, Jalan Hang Tuah,
Negeri Sembilan Darul Khusus. 75300 Melaka.

Tel: 06-7625231/7621797 Tel: 06-2833055/2826488

Faks: 06-7638543 Faks: 06-2839233/2864761
http://jknns.moh.gov.my http://jknmelaka.moh.gov.my

Jabatan Kesihatan Negeri Johor Jabatan Kesihatan Negeri Pahang


Tingkat 3 & 4 Blok B, Wisma
Persekutuan,
Jalan Air Molek,
80590 Johor Darul Takzim.
Tel: 07-2245188/2245189
Faks: 07-2277577  Faks: 09-5178497
http://jknjohor.moh.gov.my   http://jknpahang.moh.gov.my
Jabatan Kesihatan Negeri Terengganu
Tingkat 5, Wisma Persekutuan
Jalan Sultan Ismail 20920 Kuala
Terengganu,
Terengganu Darul Iman.
Tel: 09-6222866
Faks: 09-6245829
http://jknterengganu.moh.gov.my
Jabatan Kesihatan Negeri Sarawak
Jalan Tun Abang Haji Openg,
93590 Kuching,
Sarawak.
Tel: 082-256566
Faks: 082-424959
http://jknsarawak.moh.gov.my
Jabatan Kesihatan WP Labuan 
Peti surat 80832, 
87018 Wilayah Persekutuan Labuan.
Tel: 087-411702, 412097, 423641,
423581
Faks: 087-411298, 087-
412342(Pengurusan)
http://jknlabuan.moh.gov.my
Hospital Tuanku Fauziah
Jalan Kolam
01000 Kangar
Perlis
No. Telefon : 04-9763333
No. Fax : 04-9767237
http://htf.moh.gov.my
Hospital Sultan Abdul Halim
BSM 1/2009
Tingkat 12, Wisma Persekutuan,
Jalan Gambut,
25000 Kuantan,
Pahang Darul Makmur.
Tel: 09-5161366/5163104/5902333
 
Jabatan Kesihatan Negeri Kelantan
Tingkat 5, Wisma Persekutuan,
15590 Kota Baharu,
Kelantan Darul Naim.
Tel: 09-7413300
Faks:09-7441333               
http://jknkelantan.moh.gov.my
Jabatan Kesihatan Negeri Sabah
Tingkat 3, Rumah Persekutuan,
Jalan Mat Salleh,
88590 Kota Kinabalu,
Sabah.
Tel: 088-265960
Faks: 088-221477
http://jknsabah.moh.gov.my
Hospital Sultanah Bahiyah
KM 6, Jalan Langgar
05460 Alor Setar
Kedah
No. Telefon : 04-7406233
No. Fax : 04-7350232/0233
http://hsbas.moh.gov.my/
Hospital Pulau Pinang

Jalan Lencungan Timur
Bandar Aman Jaya
08000 Sg Petani,
Kedah
No. Telefon : 04-4457333
No. Fax : 04-4480092
http://hsah.moh.gov.my/
Hospital Seberang Jaya
Bandar Baru
Jalan Tun Hussein Onn
10450 Seberang Jaya
Pulau Pinang
No. Telefon : 04-3983333
No. Fax : 04-3970754
http://hsbjy.moh.gov.my
Hospital Taiping
Jalan Taming Sari
34000 Taiping
Perak
No. Telefon : 05-8083333
No. Fax : 05-8073894
http://htaiping.moh.gov.my/
Hospital Tengku Ampuan Rahimah
41200 Klang
Selangor
No. Telefon : 03-3375 7000
No. Fax : 03-3374 9557
http://htar.moh.gov.my
Hospital Serdang
Jalan Puchong
43000 Kajang
Selangor
No. Telefon : 03-89475555
No. Fax : 03-89475210
http://hserdang.moh.gov.my/
Hospital Ampang
BSM 1/2009
Jalan Residensi
10990 Pulau Pinang
No. Telefon : 04-2293333
No. Fax : 04-2281737
http://hpp.moh.gov.my
Hospital Raja Permaisuri Bainun
Jalan Hospital
30450 Ipoh
Perak
No. Telefon : 05-2533333/2536052/2
No. Fax : 05-2531541
http://hipoh.moh.gov.my
Hospital Teluk Intan
Jalan Changkat Jong
36000 Teluk Intan
Perak
No. Telefon : 05-6213333
No. Fax : 05-6212415
http://htintan.moh.gov.my/
Hospital Selayang
Lebuhraya Selayang-Kepong
68100 Batu Caves
Selangor
No. Telefon : 03-61367788/61203233
No. Fax : 03-61377097
http://hselayang.moh.gov.my/
Hospital Kajang
Jalan Semenyih
43000 Kajang
Selangor
No. Telefon : 03-8736 3333
No. Fax : 03-8736 7527
http://hkjg.moh.gov.my
Hospital Sungai Buloh
 BSM 1/2009

Jalan Mewah Utara, 47000 Sungai Buloh

Pandan Mewah, Selangor
68000 Ampang
Selangor No. Telefon : 03-61454333
No. Fax : 03-61454222
No. Telefon : 03-42896000 http://hsgbuloh.moh.gov.my
No. Fax : 03-42954666
http://hampg.moh.gov.my

Hospital Putrajaya Hospital Kuala Lumpur

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
Persint 7
62250 Putrajaya
No. Telefon : 03-83124200
No. Fax : 03-88880137
http://www.hpj.gov.my
Jalan Pahang
50586 Kuala Lumpur
No. Telefon : 03-26155555
No. Fax : 03-26911681
http://www.hkl.gov.my

Hospital Tuanku Ja’afar Hospital Tuanku Ampuan Najihah

Jalan Rasah Kuala Pilah
70300 Seremban 72000 Kuala Pilah
Negeri Sembilan Negeri Sembilan

No. Telefon : 06-7623333/7684000 No. Telefon : 06-4818002

No. Fax : 03-7625771 No. Fax : 06-4818010
http://htjs.moh.gov.my/ http://htan.moh.gov.my/

Hospital Sultanah Aminah Hospital Sultan Ismail

80100 Johor Bahru Jalan Persiaran Mutiara Emas Utama,
Johor Taman Mount Austin,
81000 Johor Bharu
No. Telefon : 07-225 7000 Johor
No. Fax : 07-224 2694
http://hsajb.moh.gov.my No. Telefon : 07-3565000
No. Fax : 07-3565034
http://hsi.moh.gov.my/

Hospital Batu Pahat Hospital Pakar Sultanah Fatimah

Jalan Kluang Jalan Salleh
83000 Batu Pahat 84000 Muar
Johor Johor

No. Telefon : 07-4341999/4340654 No. Telefon : 06-9521901

No. Fax : 07-4322544 No. Fax : 06-9526003
http://hbp.moh.gov.my/ http://hpsf.moh.gov.my/

Hospital Tengku Ampuan Afzan Hospital Sultan Hj Ahmad Shah

Jalan Tanah Putih Jalan Maran
 BSM 1/2009

25100 Kuantan 28000 Temerloh

Pahang Pahang

No. Telefon : 09-5133333 No. Telefon : 09-2955333

No. Fax : 09-5142712 No. Fax : 09-2972468
http://htaa.moh.gov.my http://hoshas.moh.gov.my

Hospital Sultanah Nur Zahirah Hospital Kemaman

Jalan Sultan Mahmud Jalan Hospital
20400 Kuala Terengganu 24000 Kemaman
Terengganu Terengganu

No. Telefon : 09-6212121 No. Telefon : 09-8593333/85931525

No. Fax : 09-6221820 No. Fax : 09-8595512
http://hsnzkt.moh.gov.my/ http://hkemaman.moh.gov.my/

Hospital Raja Perempuan Zainab II Hospital Kuala Krai

Jalan Hospital Jalan Kota Bharu
15000 Kota Bharu 18000 Kuala Krai
Kelantan Kelantan

No. Telefon : 09-7452000 No. Telefon : 09-9666333

No. Fax : 09-7486951 No. Fax : 09-9666076
http://hrpz2.moh.gov.my http://hkrai.moh.gov.my/

Hospital Umum Sarawak Hospital Sibu

Jalan Hospital Batu 5 1/2, Jalan Ulu Oya
93586 Kuching 96000 Sibu
Sarawak Sarawak

No. Telefon : 082-276666 No. Telefon : 084-343333

No. Fax : 082-242751 No. Fax : 084-337354
http://hus.moh.gov.my http://hsibu.moh.gov.my

Hospital Miri Hospital Queen Elizabeth

Jalan Cahaya Lopeng Karung Berkunci No 2029
98000 Miri 88586 Kota Kinabalu
Sarawak Sabah

No. Telefon : 085-420033 No. Telefon : 088-218166

No. Fax : 085-416514 No. Fax : 088-211999
http://hmiri.moh.gov.my http://qeh.moh.gov.my

Hospital Duchess of Kent Hospital Tawau

KM 3.2 Jalan Utara P.S 67
90000 Sandakan 91000 Tawau
Sabah Sabah

No. Telefon : 089-212111 No. Telefon : 089-773533

No. Fax : 089-213607 No. Fax : 089-778626
http://hdok.moh.gov.my http://htwu.moh.gov.my/
SENARAI CHECKLIST PERMOHONAN:
 BSM 1/2009

TANDAKAN
“√” JIKA DOKUMEN
BIL. CATATAN
TELAH
DISERTAKAN

1. Borang permohonan BSM 1/2009 - Borang Permohonan

bagi Pengambilan Secara Sessional/Locum/Pembedahan
Elektif untuk Berkhidmat di Hospital/Klinik-Klinik Kerajaan
yang telah lengkap.

2. Salinan Kad Pengenalan/Pemastautin Tetap (PR) yang

telah disahkan benar.

3. Salinan Ijazah/Sijil Kelulusan Perubatan yang telah

disahkan benar.

4. Salinan Sijil Pendaftaran Penuh / Perakuan Amalan

Tahunan dengan Majlis Perubatan Malaysia (MMC) yang
telah telah disahkan benar.

5. Pengesahan Status Kesihatan.

6. Kelulusan Ketua Jabatan (Bagi Pegawai Perubatan

kerajaan sahaja yang ingin menjalankan Locum).