NO.

TELEFON:-
MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA 06-333 3333 / 233 2060 / 231 3913(fax)
SENARAI SEMAK Cawangan :
Alor Gajah - 06-556 1797 / 556 1837(fax)
TUNTUTAN FASAKH Jasin - 06-529 5721 / 529 5758(fax)
www.mahsyariahmelaka.gov.my

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1) Borang Maklumat 3 salinan - dilengkapkan

2) Pernyataan Tuntutan 3 salinan - ditaip semula

3) Salinan dokumen pengenalan diri : -

 Plaintif - 3 salinan
 Defendan - 3 salinan

4) Perakuan Nikah / Ruju’- dokumen asal & 3 salinan

5) Salinan Kad Pengenalan / Sijil Lahir Anak - 1 salinan

6) Lain-lain dokumen sokongan - 1 salinan

7) Borang Pengesahan Permastautinan

8) Surat Laporan Rundingcara dari JAIM (Jika ada)

9) Bayaran* : -

 Pendaftaran Kes RM25.00  Lain-lain RM...........

 Proses Perintah RM29.00
 Penyampaian RM.......... JUMLAH RM...........
* Sediakan wang secukupnya, tiada perkhidmatan penukaran wang kecil disediakan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Catatan : Telah disemak pada :

...................................................................................................
................................................................................................... …………………………
................................................................................................... Pendaftar
 MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA
BORANG MAKLUMAT

1. BUTIR-BUTIR DIRI PLAINTIF/PEMOHON

Nama Penuh : ...……………………...............………. No. K.P/Pasport*: ........……....……….

Tarikh Lahir: ...……………………… Bangsa: ….….…...… Warganegara: ..............………...

Alamat Rumah: ...……………………………………………………............……………………..

.......................................................................................Tel: ………......…H/P:......................

Alamat Pejabat: .......................................……………….............................................……….

...................................................................................................Tel :……...…………….........

Pekerjaan: ……………………......…......…… Pendapatan sebulan RM: ...............................

2. BUTIR-BUTIR DIRI DEFENDAN/PENENTANG

Nama Penuh : ...……………………...............………. No. K.P/Pasport*: .........……….…….

Tarikh Lahir: ...……………………… Bangsa: ….….….....… Warganegara: ..........………...

Alamat Rumah: ...…………………………………………………………………..........………..

.......................................................................................Tel: ………....…H/P:......................

Alamat Pejabat: .......................................………………...........................................……….

...................................................................................................Tel :…………..……….........

Pekerjaan: ……………………......…......…… Pendapatan sebulan RM: ..............................

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di atas adalah benar.

Tarikh : ___hb___________20__ .......……………………

Bersamaan : ___hb___________14__ Tandatangan Plaintif

* Potong mana yang tidak berkenaan

 DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH
DI DAERAH ..........................
DI NEGERI MELAKA, MALAYSIA

KES MAL NO :

ANTARA

..................................................... ... PLAINTIF

DENGAN

..................................................... ... DEFENDAN

PERNYATAAN TUNTUTAN

1. Plaintif ialah ........................................... (No. K/P: .................................) yang

beralamat di ............................................................................................. adalah
isteri kepada Defendan

2. Defendan ialah ........................................... (No. K/P: ..................................) yang

beralamat di ............................................................................................. adalah
suami kepada Plaintif.

3. Plaintif telah bernikah dengan Defendan pada .................................................

di ............................................................................. bil daftar nikah ......................

4. Hasil perkongsian hidup Plaintif bersama Defendan, kami telah

dikurniakan ...................... orang anak / tidak dikurniakan anak.

Nama No K/P @ Surat Beranak Umur

4.1 ................................................... .................................... ...........

4.2 ................................................... .................................... ...........
4.3 ................................................... .................................... ...........
4.4 ................................................... .................................... ...........
4.5 ................................................... .................................... ...........
5. Plaintif menyatakan kepada Mahkamah yang mulia ini bahawa Defendan telah
melakukan perkara-perkara yang telah memberi kemudharatan kepada Plaintif dan
berpendapat bahawa pernikahan tersebut boleh dibubarkan oleh Mahkamah yang
mulia ini berdasarkan alasan-alasan seperti berikut :

5.1 ..............................................................................................................
5.2 .............................................................................................................
5.3 .............................................................................................................
5.4 .............................................................................................................

6. Oleh yang demikian, Plaintif memohon kepada Mahkamah yang mulia ini perintah-
perintah seperti berikut :

6.1 Pernikahan di antara Plaintif dan Defendan pada dibubarkan secara cerai
Fasakh.

Bertarikh : …………………………………..

……………………………………………………..
Tandatangan Plaintif