BORANG 1B

PERMOHONAN KERTAS UNDI POS (PENGUNDI POS LUAR NEGARA)

Peraturan 3 Peraturan-Peraturan Pilihan Raya (Pengundian Pos) 2003

Kepada: Suruhanjaya Pilihan Raya Malaysia No. Tel. : -

Menara SPR, No.2, Jalan P2T, Presint 2 No. Faks: : -
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan E-mel: : upup@spr.gov.my
62100 Putrajaya Laman Web : www.spr.gov.my

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

Nama : SUHAIL AZMIN BIN SAIFUL ADLI

...................................................................................................................................
No. KP
: 9 6 0 1 0 9 0 6 5 1 5 7 No. Pasport : A 5 0 5 9 8 5 2 2
No. Telefon (Bimbit)
: ..........................................................
+610478837581 No. Telefon : ...............................................................
-

E-mel : ..........................................................
sueazmin@gmail.com No. Faks : ...............................................................
-

BAHAGIAN B: PERMOHONAN DAN PERAKUAN (diisi oleh pemohon)

1. Saya seorang warganegara Malaysia yang tinggal di

KINGSFORD, AUSTRALIA
..........................................................................................................................................................................................................................................
(nyatakan bandar dan negara)

memohon supaya suatu kertas undi pos dihantar kepada saya ke alamat berikut
4/3, FORSYTH ST, 2032 KINGSFORD, NSW, AUSTRALIA
..........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................
(nyatakan alamat lengkap yang mana Sampul Keutamaan yang mengandungi kertas undi pos akan dihantar)

2. P.024 - KUBANG KERIAN / N.17 - SALOR

Pada masa sekarang saya didaftarkan sebagai seorang pemilih di Bahagian Pilihan Raya .........................................................................................
KELANTAN (Parlimen/DUN)
di dalam Negeri .................................................

AUSTRALIA
3. Saya, pemohon seperti di atas mengaku bahawa saya ialah seorang warganegara Malaysia yang kini tinggal di negara .............................................
BEKERJA DI LUAR NEGARA
kerana ..........................................................................................................................................................................
(sila nyatakan sebab tinggal di luar negara)

4. Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan jika saya didapati memberi keterangan palsu saya boleh didakwa di bawah seksyen
191 Kanun Keseksaan dan jika disabitkan boleh dikenakan hukuman di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan yang sama iaitu penjara tidak lebih
daripada 3 tahun dan juga boleh dikenakan denda.

Bertarikh 20/06/2023
: .......................... ...................t.t...................
SUHAIL AZMIN BIN SAIFUL ADLI
Tandatangan Pemohon

* PERMOHONAN ADALAH SECARA ATAS TALIAN (ONLINE). INI ADALAH CETAKAN KOMPUTER. TANDA
TANGAN TIDAK DIPERLUKAN
BAHAGIAN C : PENGESAHAN (untuk kegunaan pejabat)

SEMAKAN STATUS KELAYAKAN PEMOHON:

STATUS WARGANEGARA : YA TIDAK

STATUS SEBAGAI PEMILIH : YA TIDAK

Bertarikh ................................................... ..........................t.t..........................

Unit Pengurusan
Undi Pos Luar Negara
Tandakan √ di dalam salah satu ruangan yang disediakan SPR

* INI ADALAH CETAKAN KOMPUTER. TANDA TANGAN TIDAK DIPERLUKAN

BAHAGIAN D : STATUS PERMOHONAN (diisi oleh SPR)

No. Kod Daerah Mengundi :

No. KP :

No. Siri dalam Daftar Pemilih :

Permohonan diluluskan dan pemohon telah dimaklumkan

Permohonan ditolak dan pemohon telah dimaklumkan

............................................................................................................................................................................................................................
(Sila nyatakan sebab jika permohonan ditolak)

Bertarikh ................................................... ...........................t.t.........................

Setiausaha
Suruhanjaya Pilihan Raya
Tandakan √ di dalam salah satu ruangan yang disediakan

* INI ADALAH CETAKAN KOMPUTER. TANDA TANGAN TIDAK DIPERLUKAN