BORANG PERCUMA

/ /

GAMBAR
PEMOHON
BAHAGIAN PELESENAN
MAJLIS DAERAH SIMPANG RENGGAM
TEL : 07-7551300/5527
07 FAKS : 07-7551302
PORTAL RASMI : www.mdsrenggam.gov.my

BORANG PERMOHONAN LESEN PREMIS PERNIAGAAN

Borang ini hendaklah diisi dengan huruf besar dan tandakan ( / ) dalam kotak-kotak
kotak yang berkenaan.
Kembalikan borang ini beserta dokumen-dokumen
dokumen berikut:

BIL DOKUMEN LAMPIRAN TANDAKAN

1 Satu (1) Salinan Kad Pengenalan
2 Satu (1) Salinan Perakuan Pendaftaran Perniagaan
Jika Bangunan Disewa ;- ;
3 3.1 Satu (1) Salinan Bil Cukai Taksiran – Telah Dijelaskan
3.2 Satu (1) Salinan Perjanjian Sewa – Dimatikan Setem
Jika Bangunan Persendirian / Milik Sendiri
4.1 Satu (1) Salinan Bil Cukai Taksiran – Telah Dijelaskan
4 4.2 Satu (1) Salinan Perjanjian Jual Beli – Dimatikan Setem
4.3 Satu (1) Salinan Geran Tanah atau Hakmilik Sementara
4.4 Satu (1) Salinan Sijil Layak Menduduki Bangunan (CFO/CCC)
Satu (1) Salinan Surat Suntikan Ty2
5
* Pemohon & Pembantu (Kedai Makan/Salon/Spa)
6 Dua (2) Keping
eping Gambar Pemohon Berukuran Passport
7 Gambar Premis Perniagaan - Depan dan Belakang
8 Bayaran Proses Permohonan Lesen Perniagaan – RM 20.00

A. BUTIR-BUTIR
BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. Nama Pemohon : ...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................

2. No. K/P : ...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................

3. Warganegara : ...........................................................
..................................... 4. Bangsa : .....................................................
.........................

5. Status Perkahwinan : ...........................................................

..................................... 6. Agama : .....................................................
.....................................

7. Alamat : ......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Surat Menyurat : ...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................

8. No. Telefon : (Bimbit) ........................................................ (Pejabat) .....................

...........................................

B. BUTIR-BUTIR
BUTIR PERNIAGAAN / PERUSAHAAN

1. Nama Syarikat : ...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................

2. No. Pendaftaran : ...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................

3. Taraf Syarikat : ...........................................................................................................................................

..................................................................................................

4. Tarikh Daftar : .........................................

...................................... 5. Tarikh Mula Perniagaan : ........................................

6. Alamat Premis : ......................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Perniagaan : ...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

7. Jenis Perniagaan : ...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................
C. BUTIR-BUTIR PREMIS

1. Hakmilik Bangunan / Premis Perniagaan :-

Milik Sendiri Sewa dari Swasta / Perseorangan

Sewa Dari Agensi Kerajaan Lain-lain (Nyatakan) .......................................................

2. Syarat Guna Tanah : ...............................................................................................................................................

3. Jenis Premis :

Rumah Kediaman Kompleks Beli-Belah

Rumah Kedai Kilang

Hotel Lain-lain (Nyatakan) ........................................................

4. Masa perniagaan di jalankan :- Masa dibuka : ................................... Masa ditutup : .................................

5. Bilangan pekerja termasuk kakitangan pengurusan :- ............................................................................................

D. KEBENARAN DARI PEMILIK BANGUNAN

* Diisi dan ditandatangani oleh pemilik bangunan sekiranya premis perniagaan disewa

Saya ................................................................ No. K/P .......................................... merupakan tuan punya bangunan

dengan ini mengaku telah menyewakan dan membenarkan perniagaan dijalankan di premis yang tersebut
oleh pemohon lesen. (Rujuk : Salinan Perjanjian). Saya juga mengaku segala bayaran cukai tarksiran semasa untuk
bangunan tersebut telah di jelaskan. (Rujuk : Salinan Bil Cukai Taksiran)

Tarikh : ..................................... ................................................................

Tandatangan Tuan Punya Bangunan

E. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar belaka. Saya akur sekiranya maklumat yang
diberi adalah palsu, Majlis Daerah Simpang Renggam berhak untuk membatalkan permohonan ini ataupun
menarik balik lesen yang telah dikeluarkan kepada saya.

Tarikh : ..................................... ...........................................................

Tandatangan Pemohon