BORANG PERMOHONAN LESEN SEMENTARA PERNIAGAAN

Butir-butir Pemohon :

Nama : ………………………………..………….………………….…………..…. Jantina : Lelaki / Perempuan No. Kad

Pengenalan : ………………………………………...…………… Tarikh Lahir : ………………………..

Pekerjaan : ……………………………..……………………….…… Status Perkahwinan : Berkahwin / Bujang Alamat :

…………………………………………………………….……………………………….…….……………...

………………………………………………………………………..…….. No. Telefon : ……………………………

Butir-butir Perniagaan :

Jenis Jualan : …………………………………………………...………………………………………...……………..

Alamat Tempat Jualan : ……………………………………….………………………...……………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Tempoh Perniagaan : Daripada …………..…………..…………….. hingga ……………………........……………

Pengakuan Diri :
Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang telah diberi adalah benar dan betul dan permohonan saya ini
adalah tertakluk kepada mana-mana Undang-undang yang berkuatkuasa di dalam Majlis Perbandaran Kulai.

………………………………………………
…………….……………………………
Tarikh
Tandatangan Pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Ulasan dan akuan Pen. Peg. Kesihatan Persekitaran :

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….…...

………………………
..…………………………………………………….
Tarikh
Tandatangan Pen. Peg. Kesihatan Persekitaran
KEPUTUSAN :

Permohonan di atas diluluskan / ditolak / dikecualikan

……………………
………………………………...............................
Tarikh
Tandatangan Pegawai Kesihatan Persekitaran