You are on page 1of 1

BORANG KELUAR ASRAMA

MAKLUMAT MURID :
NAMA :………………………………………………………………………………...
DARJAH /TING :………………………………………………………………………………...
NAMA DORM :………………………………………………………………………………...
NO K/P :………………………………………………………………………………...
TARIKH MASUK :……………………………TARIKH KELUAR :……………………………

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA :


NAMA IBU BAPA / PENJAGA :……………………………………………………………………….
SEBAB MEMOHON KELUAR ASRAMA :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Saya mengaku bahawa semua kenyataan di atas adalah benar.

……………………………………… Tarikh……………………………….
Tandatangan Murid/Ibu Bapa/Penjaga

Nama :………………………………

PENGESAHAN WARDEN :

Nama :………………………………………………………………………………...

Tandatangan :………………………………………………………………………………................

Jawatan :………………………………………………………………………………................

PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

BAHAGIAN PENTADBIRAN

Perakuan Dan Sokongan Guru Besar / GPK HEM :

………………………………………………..
Tandatangan Guru Besar / GPK HEM

You might also like