PERTUBUHAN SILAT SENI GAYONG MALAYSIA

PENGASAS DAN PENCIPTA : ALLAHYARHAM MAHAGURU DATO’ MEOR ABDUL RAHMAN BIN DAING UDA MD. HASHIM, DPCM

PERMOHONAN SIJIL PEMBANTU GURULATIH ( No. PPM-010-04-09042013 )

Lampirkan bersama-sama borang permohonan ini :

i. salinan fotostat Sijil Bengkung yang terkini, dan

ii. bayaran RM15.00 untuk Sijil Pembantu Gurulatih

A. BUTIRAN

Nama : .....................................................................................................................................................................................

No. KP : ............................................ - ............ - .........................

No. Keahlian : .............................................................

Alamat Rumah : .....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Alamat Majikan : .....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Tel (HP) : ..................................................... Tel (R) : ........................................................ Tel (O) : .......................................................

Bengkung : .....................................................................................................................................................................................

Sandang : .....................................................................................................................................................................................

Gelanggang : .....................................................................................................................................................................................

B. PENGAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya mengaku bahawa semua butiran di atas adalah benar. Saya akan berpegang kepada amanah sebagai pembantu gurulatih
dan akan mematuhi segala arahan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pertubuhan Silat Seni Gayong Malaysia

Tarikh : ................................................. .........................................................

Tandatangan Pemohon

C. SOKONGAN GURULATIH YANG MENYELIA

Saya, ....................................................................................................................................... dengan ini mengesyorkan agar pemohon di

atas dilantik sebagai pembantu gurulatih saya di gelanggang penyeliaan saya yang tersebut. Saya berjanji akan bertanggungjawab ke atas
segala tindakan dan kelakuan beliau sepanjang tugasnya sebagai pembantu saya.

Tarikh : ................................................. .........................................................

Tandatangan Gurulatih

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

Kelulusan : LULUS / TIDAK LULUS Tarikh Penerimaan : .......................................

No. Resit : ........................................... Tarikh Aktif Sijil : .......................................

PERTUBUHAN SILAT SENI GAYONG MALAYSIA

No. 2338, Lot 114, Kuarters Perhutanan, Pekan Masjid Tanah, 78300 MASJID TANAH
Tel : 06-3851811 Laman Web : gayong.com.my Emel : pssgm@gayong.com.my