DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH

DI DAERAH MELAKA TENGAH

DALAM NEGERI MELAKA, MALAYSIA

KES MAL NO :

DI ANTARA

..................................................... ... PLAINTIF

DENGAN

..................................................... ... DEFENDAN

PERNYATAAN TUNTUTAN

1. Plaintif ialah ........................................... (No. K/P) .................................) yang

beralamat di ............................................................................................. adalah
isteri kepada Defendan

2. Defendan ialah ........................................... (No. K/P) ..................................) yang

beralamat di ............................................................................................. adalah
suami kepada Plaintif.

3. Plaintif telah bernikah dengan Defendan pada .................................................

di ............................................................................. bil daftar nikah ......................

4. Hasil perkongsian hidup Plaintif bersama Defendan, kami telah

dikurniakan ...................... orang anak / tidak dikurniakan anak.

Nama No K/P @ Surat Beranak Umur

4.1 ................................................... .................................... ...........

4.2 ................................................... .................................... ...........
4.3 ................................................... .................................... ...........
4.4 ................................................... .................................... ...........
4.5 ................................................... .................................... ...........
4.6 ................................................... .................................... ...........
5. Plaintif menyatakan kepada Mahkamah yang mulia ini bahawa Defendan telah
melakukan perkara-perkara yang telah memberi kemudharatan kepada Plaintif dan
berpendapat bahawa pernikahan tersebut boleh dibubarkan oleh Mahkamah yang
mulia ini berdasarkan alasan-alasan seperti berikut :

5.1 ..............................................................................................................
5.5 .............................................................................................................
5.3 .............................................................................................................
5.4 .............................................................................................................

6. Oleh yang demikian, Plaintif memohon kepada Mahkamah yang mulia ini perintah-
perintah seperti berikut :

6.1 Pernikahan di antara Plaintif dan Defendan pada .......................................

dibubarkan secara cerai Fasakh.

Bertarikh : …………………………………..

……………………………………………………..
Tandatangan Plaintif
 SENARAI SEMAK

TUNTUTAN FASAKH
DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1) Borang Maklumat 3 salinan

2) Penyataan Tuntutan 3 salinan

3) Sijil Nikah 1 salinan

4) Kad Pengenalan 1 salinan

5) Surat / Laporan dari Jabatan Agama Islam disertakan

6) Sijil Lahir / Kad Pengenalan 1 salinan

7) Lain-lain dokumen jika ada

8) Bayaran pendaftaran RM 25.00

 MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA

BORANG MAKLUMAT

TUNTUTAN CERAI FASAKH

1. BUTIR-BUTIR DIRI PLAINTIF/PEMOHON

Nama Penuh : ...……………………...............………. No. K.P/Pasport*: ........……....……….

Tarikh Lahir: ...……………………… Bangsa: ….….…...… Warganegara: ..............………...
Alamat Rumah: ...……………………………………………………............……………………..
.......................................................................................Tel: ………......…H/P:......................
Alamat Pejabat: .......................................……………….............................................……….
...................................................................................................Tel :……...…………….........
Pekerjaan: ……………………......…......…… Pendapatan sebulan RM: ...............................

2. BUTIR-BUTIR DIRI DEFENDEN/PENENTANG

Nama Penuh : ...……………………...............………. No. K.P/Pasport*: .........……….…….

Tarikh Lahir: ...……………………… Bangsa: ….….….....… Warganegara: ..........………...
Alamat Rumah: ...…………………………………………………………………..........………..
.......................................................................................Tel: ………....…H/P:......................
Alamat Pejabat: .......................................………………...........................................……….
...................................................................................................Tel :…………..……….........
Pekerjaan: ……………………......…......…… Pendapatan sebulan RM: ..............................
....

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di atas adalah benar.

Tarikh : ___hb___________200__ .......……………………

Bersamaan : ___hb___________142__ Tandatangan Pemohon

* Potong mana yang tidak berkenaan