CHECKLIST/SEMAKAN (PERMOHONAN TANAH KERAJAAN) (JADUAL 1) SYARIKAT / PERBADANAN / AGENSI KERAJAAN

1. Borang Permohonan Tanah Kerajaan (Jadual 1) beserta Akuan Sumpah (Asal) 2. Borang 49 3. Borang 49 4. Memorendum And Article Of Association (MAA) 5. Pelan Tapak Dan Pelan Kunci (Bertanda Tepi Warna Merah Di Kawasan Yg Dipohon) Boleh Dibeli Di :1. Pejabat Daerah Dan Tanah Alor Gajah, 78000 Alor Gajah, Melaka. ATAU 2. Jabatan Ukur Dan Pemetaan, Jalan Taming Sari, 75578 Melaka. 6. Bayaran Pendaftaran :Tanah Bandar,Pekan Dan Desa

3 Salinan 3 Salinan 3 Salinan 3 Salinan 35 Salinan

Rm 50.00 Untuk 1 Lot

JADUAL 1 (PERATURAN 2) KANUN TANAH NEGARA PERMOHONAN TANAH KERAJAAN Bilbagi tahun.Negeri Melaka. Telah diterima oleh saya padahb.pada jam Surat pejabat Tanah Bil. PTAG : A2/01/ .. Pentadbir Tanah Alor Gajah. ______________________________________________________________________ Nama : .. Alamat : .. ... No.Tel : Tarikh : Tuan, Saya / Kami * dengan hormatnya memohon tanah Kerajaan seperti butir-butir pada peta tanah dilampirkan bersama untuk tujuan . 3. Kami .

dan sesungguhnya mengaku bahawa butir-butir mengenai syarikat kami adalah seperti berikut : Nama Syarikat : No.Pendaftaran Undang-Undang Tanah :.. Jenis Syarikat perniagaan (pemilik tunggal) Perkongsian/ Sendirian Berhad/ Berhad) Jenis Perniagaan :.. Modal dibenarkan :.

Modal berbayar : Jika syarikat milik tunggal/berkongsian sila nyatakan modal pusingan. Butir-butir Lembaga Pengarah (hendaklah) disokong dengan 24 dan 49 Akta Syarikat:BIL NAMA ALAMAT JUMLAH SAHAM DIPEGANG

Sila kemukakan dua salinan Undang-undang Tubuh Syarikat. (Jika Syarikat-Syarikat milik tunggal/berkongsian sila kemukakan sijil-sijil pendapatan syarikat.) Alamat surat menyurat :. Saya /Kami yang menurut perintah, . ________________________________________________________________ Kepada : PENTADBIR TANAH ALOR GAJAH BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIPOHON Mukim:. Tempat :.. Luasnya :. No Lot :. Sempadan: Utara : Selatan : Jarak dari pekan, jalanraya, landasan Keretapi,sungai atau pantai yang terdekat sekali : Timur :

.. Barat : 2

Saya/Kami:

No.Pertubuhan:.

Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya/kami membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa sesiapa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya }

Diakui oleh orang yang tersebut namanya di atas } Iaitu:.. } di Negeri .. } pada..hb.200.

Dihadapan saya,

Tandatangan Yang di Pertua Mahkamah Seksyen, Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah dan Jaksa Pendamai.

*Potong yang mana tidak berkaitan Diperbuat pada 20 Septembar 1984 (PTG.A?P (01/1/MMKN.15/84)

LAMPIRAN A

PEMBERITAHUAN BAYARAN PREMIUM

Kami :.................. No.Pertubuhan: Beralamat :.... Dengan sesungguhnya faham setiap permohonan tanah Kerajaan yang diluluskan oleh Pihak Berkuasa Negeri akan dikenakan bayaran premium dan lain-lain bayaran yang dituntut mengikut nilai pasaran semasa. Oleh yang demikian jika permohonan saya/kami diluluskan Pihak Berkuasa Negeri maka saya bersetuju dan bersedia untuk menjelaskan segala bayaran yang kena dibayar kepada Pihak Berkuasa Negeri dalam tempoh yang masa yang ditetapkan.

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

..