BORANG PERMOHONAN SOKONGAN LESEN PERNIAGAAN

ARAHAN

1. Borang ini hendaklah diisi dengam memggunakan

2. Sila gunakan “HURUF BESAR”
3. Sila isi maklumat-maklumat yang diperlukan dengan jelas dan tepat
4. Tandakan (/) pada kotak yang bertanda (*)
5. ** Untuk permohonan persendirian sahaja.

MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon (**)

2. No. Kad Pengenalan

3. Nama Syarikat

4. No.Pendaftaran Syarikat

5. Alamat Syarikat
6. Poskod

7. Alamat Tempat Perniagaan/Perusahaan yang akan digunakan:

8. No. Telefon Pemohon

B. MAKLUMAT PERNIAGAAN

9. Jenis Perniagaan/Perusahaan

10. No. Rujukan Lesen Perniagaan

11. Pihak Berkuasa Pengeluar Lesen :…………………………………………………………………………

C. AKUAN PEMOHON

Dengan ini saya memperakui bahawa maklumat-maklumat yang dinyatakan oleh saya dalam
borang ini adalah mengikut yang dikehendaki dan saya setuju terima tangunjawab penuh
dengan sewajarnya.

Tarikh: ……………………………………..

(Tandantangan dan Cop)